外来通院困難への対策法 – 訪問診療への円滑な移行術

加齢や病状の進行に伴い、これまで当たり前だった病院への通院が難しくなることがあります。「家族に負担をかけたくない」「ひとりで病院に行くのがつらい」と感じていませんか。

この記事では、通院が困難になるさまざまな要因とその兆候に早く気づくための視点を提供します。

そして、安心してご自宅で医療を続ける選択肢である「訪問診療」へ円滑に移行するための具体的な準備や流れを詳しく解説します。

外来通院困難になる要因と早期発見

外来への通院が難しくなる背景には、一つの原因だけでなく、身体的、精神的、社会的な要因が複雑に絡み合っている場合が少なくありません。

ご本人やご家族が「最近、病院へ行くのが大変になったな」と感じる、その小さな変化が重要なサインです。

この変化に早期に気づき、適切な対応を考えることが、今後の安定した療養生活を維持するために大切です。ここでは、通院困難につながるさまざまな要因と、その早期発見の視点を掘り下げていきます。

身体機能低下による通院困難の兆候

最もわかりやすい通院困難の要因は、身体機能の低下です。歩行能力の衰えや体力の低下は、自宅から病院までの移動そのものを大きな負担に変えてしまいます。

以前は一人で歩いて行けた道のりが、杖や歩行器が必要になったり、途中で何度も休憩が必要になったりするのは、通院が困難になりつつある明確な兆候です。

また、バスや電車などの公共交通機関の乗り降りがつらくなる、車への乗降に時間がかかるといった変化も注意が必要です。

これらの身体的な変化は、転倒のリスクを高め、結果として通院をためらう原因にもなります。

身体機能低下のサイン

変化の領域	具体的な兆候の例	周囲が気づく視点
歩行能力	歩く速度が遅くなった、ふらつく、杖が必要になった	外出時の付き添いを頻繁に求めるようになる
体力	少し歩くだけで息切れする、通院後にひどく疲れる	外出そのものを面倒がるようになる
移動動作	階段の昇降がつらい、車の乗り降りに介助がいる	タクシーなどドアツードアの交通手段を希望する

精神的・認知的要因による通院阻害

身体的な問題だけでなく、精神面や認知機能の変化も通院を妨げる大きな要因です。

例えば、認知症の進行により、予約の日時を忘れてしまったり、病院の場所がわからなくなったりすることがあります。

また、うつ状態や強い不安感から外出する意欲自体が低下し、家に閉じこもりがちになることも少なくありません。

待合室など人が多い場所への苦手意識が強まり、通院そのものに精神的な苦痛を感じる方もいます。

これらの変化は外見からは分かりにくいため、ご家族や周囲の方が本人の言動の変化に注意を払うことが重要です。

社会的・経済的要因の影響

ご本人の状態だけでなく、取り巻く環境が通院を困難にすることもあります。

例えば、付き添ってくれる家族がいない、公共交通機関が家の近くになく移動手段が確保できないといった社会的な要因です。

また、通院のための交通費や、仕事を休んで付き添う家族の経済的な負担が、通院を継続する上での障壁となるケースもあります。

特に、過疎地域や交通網が不便な地域では、この問題はより深刻になります。

社会的・経済的要因の例

要因の種類	具体例	考えられる影響
社会的要因	頼れる身内が遠方にいる、近隣に公共交通機関がない	必要な受診を先延ばしにする、治療が中断する
経済的要因	タクシー代など交通費の負担、家族の休職による減収	受診回数を減らそうとする、薬がなくなるまで我慢する
地理的要因	病院まで距離が遠い、坂道や階段が多い	天候が悪いと通院をあきらめてしまう

家族・介護者の負担増加による通院継続困難

通院には、ご家族や介護者のサポートが欠かせません。しかし、その負担が大きくなりすぎると、通院の継続が困難になります。

仕事の都合をつけて送迎や付き添いをすること、長い待ち時間に付き添うこと、診察内容を理解して本人に伝えることなど、その負担は時間的、体力的、精神的に多岐にわたります。

介護者が高齢である「老老介護」や、一人で介護を担う「シングル介護」の状況では、負担はさらに深刻です。

介護者の疲労が限界に達すると、共倒れになる危険性もあり、通院を続けることが難しくなります。

通院困難患者への初期対応と評価

「通院が大変だ」という声が聞かれたり、そのような様子が見られたりした場合、まずはその状況を正確に把握することが第一歩です。

医療機関では、患者さんご本人とご家族のお話を丁寧に伺い、医学的な視点から評価を行います。

その上で、今後も安全に治療を続けていくために、外来通院を継続するのか、それとも訪問診療のような在宅での医療に切り替えるのが望ましいのかを総合的に判断します。

患者・家族との面談による状況把握

医師や看護師、ソーシャルワーカーなどが、ご本人とご家族から直接お話を伺います。

この面談では、単に病状について聞くだけでなく、日常生活の様子、何に困っているのか、移動手段、介護の状況、そして今後の療養生活に対するご希望などを詳しく確認します。

ご本人が「迷惑をかけたくない」と本音を話しにくい場合もあるため、ご家族からも客観的な状況を伺うことが大切です。

この対話を通じて、通院困難の背景にある根本的な問題を明らかにしていきます。

医学的評価と治療継続の必要性判断

次に、医師が現在の病状やこれまでの治療経過を改めて評価します。

現在の治療を継続することがご本人の健康維持にどれほど重要か、通院を中断した場合にどのようなリスクがあるかを医学的に判断します。

例えば、定期的な診察や検査、処置が欠かせない病状なのか、あるいは、ある程度状態が安定しており、在宅での管理が可能かを検討します。

この評価により、今後の医療の方向性を定めるための土台を築きます。

医学的評価における主な確認項目

評価項目	確認する内容の例	判断の目的
現在の病状	疾患の重症度、症状の安定性、合併症の有無	在宅での管理が可能か、専門的な医療介入が必要か
治療内容	内服薬、注射、点滴、処置の必要性	在宅で同じレベルの治療が提供できるか
検査の必要性	定期的な血液検査、画像検査などの頻度と重要性	在宅での代替手段（訪問検査など）の可否

在宅医療移行の適応評価

面談で得られた生活状況の情報と、医学的な評価の結果を統合し、訪問診療への移行が適しているかどうかを総合的に評価します。

訪問診療が適しているのは、単に通院が困難な場合だけではありません。

ご本人が住み慣れた自宅での療養を強く希望している場合や、ご家族の介護体制が整っている場合なども、重要な判断材料になります。

逆に、ご自宅での療養環境が整っていなかったり、ご家族の介護負担が極端に大きかったりする場合には、他の選択肢（例えば、施設入所など）も視野に入れて検討する必要があります。

在宅医療移行の適応を判断する上での視点

評価の視点	確認する内容	移行が望ましい場合の例
本人の意思	自宅での療養を希望しているか	本人が強く自宅での生活継続を望んでいる
医学的安定性	病状が在宅で管理可能な範囲か	症状が比較的安定しており、計画的な医療管理が可能
介護力・支援体制	家族の介護力、公的サービスの利用状況	家族の協力が得られ、ケアマネジャーなどが関わっている

訪問診療への移行準備と手続き

訪問診療への移行が決まったら、次に関係機関と連携しながら具体的な準備を進めていきます。現在の主治医から新しい訪問診療の担当医へ、治療内容を正確に引き継ぐことが重要です。

また、ご家族が安心して在宅療養を始められるように、お薬の管理方法や必要な物品の準備なども並行して行います。

ここでは、スムーズな移行を実現するための準備と手続きの流れを解説します。

訪問診療クリニックの選定基準と紹介方法

訪問診療を提供するクリニックは多数ありますが、それぞれに特色や対応範囲が異なります。

クリニックを選ぶ際には、ご自宅が訪問エリア内にあることはもちろん、24時間365日の緊急時対応体制があるか、専門とする診療科、他職種との連携体制などを確認することが大切です。

現在かかっている病院の地域連携室や、担当のケアマネジャーに相談すれば、地域の訪問診療クリニックの情報を得たり、紹介を受けたりすることができます。

訪問診療クリニックを選ぶ際の確認点

• 自宅が訪問対象エリアに含まれているか
• 24時間対応の緊急連絡先があるか
• がん緩和ケアや神経難病など、特定の疾患への対応経験
• 病院や訪問看護ステーションとの連携体制

診療情報提供書の作成と情報共有

安全で質の高い医療を継続するためには、これまでの治療経過を新しい担当医に正確に伝えることが極めて重要です。そのために、現在の主治医が「診療情報提供書（紹介状）」を作成します。

これには、病名、治療の経過、現在処方されている薬の内容、アレルギー情報など、医療上重要な情報が詳細に記載されます。

この書類を通じて、医師から医師へと情報が引き継がれ、切れ目のない医療の提供が可能になります。

診療情報提供書に含まれる主な情報

情報区分	記載される内容の例	情報共有の目的
傷病名・症状	診断名、現在までの治療経過、主要な症状	これまでの医療背景を正確に把握する
処方内容	薬剤名、用法・用量、処方日数	服薬状況を継続し、重複投与や相互作用を防ぐ

薬剤管理と処方継続性の確保

訪問診療に移行すると、お薬の受け取り方も変わることがあります。

訪問診療医が処方箋を発行し、地域の薬局の薬剤師がご自宅までお薬を届けてくれる「在宅患者訪問薬剤管理指導（訪問服薬指導）」という仕組みを利用できます。

薬剤師は、お薬をお届けするだけでなく、飲み忘れがないようにカレンダーにセットしたり、副作用が出ていないかを確認したり、お薬に関する相談に乗ったりと、在宅での安全な薬物治療を支える重要な役割を担います。

医療機器・在宅設備の準備と調整

在宅療養では、必要に応じて医療機器を使用することがあります。例えば、在宅酸素療法のための酸素濃縮器、痰を吸引するための吸引器、点滴を行うためのスタンドなどです。

これらの医療機器は、訪問診療クリニックや連携する業者を通じて手配します。設置の際には、専門のスタッフがご自宅を訪問し、安全な使用方法や管理方法について丁寧に説明します。

ご自宅の療養環境を整えることで、病院と変わらない質の医療を受けられるようになります。

家族への説明と同意取得プロセス

訪問診療を始めるにあたり、ご本人の同意はもちろんのこと、療養生活を支えるご家族の理解と協力が重要です。

医師や関係スタッフから、訪問診療の具体的な内容、費用、緊急時の対応などについて、ご家族へ改めて詳しく説明します。

この説明の場で、ご家族が抱える不安や疑問を解消し、納得した上で在宅医療を開始することが、その後の良好な関係構築につながります。

訪問診療開始時の連携とフォローアップ

いよいよ訪問診療が始まります。初回の訪問は、ご本人、ご家族、そして医療チームが顔を合わせ、今後の療養生活の計画を共有する大切な機会です。

訪問診療は一度きりではなく、計画に基づいた定期的な訪問と、日々の細やかな連携を通じて、ご自宅での安心した生活を継続的に支えていくものです。

ここでは、訪問診療開始後の具体的な流れとサポート体制について解説します。

初回訪問での包括的評価と治療計画策定

初めて医師や看護師がご自宅に伺う際には、まずご本人の全身の状態を丁寧に診察します。

これまでの病状だけでなく、食事や睡眠、排泄といった日常生活の様子、お住まいの環境なども含めて総合的に状況を把握します。

これらの情報と、ご本人・ご家族のご希望を踏まえて、今後の治療方針や訪問スケジュールを盛り込んだ「治療計画」を作成します。この計画は、関係者全員で共有し、在宅療養の道しるべとします。

定期訪問スケジュールの調整と最適化

訪問診療は、あらかじめ立てた計画に沿って定期的に行います。訪問の頻度は、病状の安定度によって異なりますが、一般的には月に2回程度から始めることが多いです。

病状が不安定な時期や、医療的な処置が多い場合には、訪問回数を増やすなど、状況に応じて柔軟に調整します。

定期的に訪問することで、病状の細かな変化を早期に捉え、重症化を防ぐことにつながります。

定期訪問頻度の目安

患者さんの状態	訪問頻度の目安	主な訪問目的
病状が安定している	月2回	健康状態の確認、定期処方、療養相談
症状に波がある、処置が必要	週1回	症状コントロール、点滴などの医療処置
終末期（ターミナルケア）	週に複数回、または毎日	苦痛症状の緩和、精神的支援

緊急時対応体制の構築と連絡網整備

在宅療養で最も心配なことの一つが、夜間や休日など診療時間外に容体が急変した場合の対応です。訪問診療クリニックでは、24時間365日対応可能な緊急連絡先が義務付けられています。

急な発熱や痛みの増強など、何かあったときには、まずその緊急連絡先に電話をします。

電話で看護師や医師が状況を伺い、必要な指示を出したり、必要と判断すれば臨時でご自宅へ訪問（往診）したりします。

この緊急時対応体制があることで、ご家族も安心して在宅療養を続けることができます。

他職種との連携による包括的ケア提供

在宅での療養生活は、医師と看護師だけで支えるものではありません。

ケアプランを作成するケアマネジャー、お薬を管理する薬剤師、リハビリを行う理学療法士や作業療法士、食事の相談に乗る管理栄養士、福祉用具を手配する専門相談員など、非常に多くの専門職が関わります。

これらの多職種がそれぞれの専門性を活かし、情報を共有しながらチームとして患者さんを支えることで、より質の高い包括的なケアが実現します。

在宅療養を支える主な専門職とその役割

職種	主な役割	連携による効果
ケアマネジャー	介護サービス全体の計画作成と調整	医療と介護のスムーズな連携
訪問看護師	医師の指示に基づく医療処置、日常の健康管理	日々の細やかな状態変化の把握
薬剤師	服薬管理、副作用の確認、残薬調整	安全で効果的な薬物治療の実現

移行後の継続的サポートと質の向上

訪問診療への移行は、在宅療養のスタート地点です。療養生活は長く続くこともあり、その間に病状や生活環境は変化していきます。

そのため、一度立てた計画に固執するのではなく、常に状況を評価し、その時々でご本人にとって最も良いケアを提供し続けることが重要です。

医療チームは、ご本人とご家族が安心して日々を過ごせるよう、継続的なサポートを行います。

病状変化時の迅速な対応システム

計画的な定期訪問に加えて、病状に変化があった際には迅速に対応します。

例えば、定期訪問の際に「少し食欲が落ちている」といった小さな変化が見られた場合、その原因を探り、食事内容の工夫を提案したり、必要な検査を行ったりします。

また、緊急の往診で一時的に症状が落ち着いた後も、それで終わりにはしません。

なぜ症状が悪化したのかを振り返り、再発を防ぐために薬の調整や生活上の注意点を改めて検討するなど、次につなげる対応を行います。

家族への医療ケア指導と不安軽減

ご家族が在宅療養に関わる中で、医療的なケア（例えば、痰の吸引や経管栄養の管理など）が必要になる場合があります。

その際は、訪問看護師などが中心となり、ご家族が安全にケアを行えるように、具体的な方法を丁寧に指導します。

また、日々の介護に関する悩みや、将来への不安など、ご家族の精神的な負担を軽減するための相談支援も大切な役割です。

ご家族が孤立することなく、安心して介護を続けられる環境を整えます。

家族が担うことのある医療ケアの例

• 血糖測定やインスリン自己注射の介助
• 経管栄養（胃ろうなど）の管理
• 在宅酸素療法の機器管理
• 痰の吸引

移行プロセスの評価と改善点の抽出

提供している医療やケアが、本当にご本人やご家族の希望に沿ったものになっているか、定期的に振り返る機会を設けます。

カンファレンス（関係者会議）などを開催し、医師、看護師、ケアマネジャーなどの専門職が集まり、現状の課題や改善点について話し合います。

この評価と改善の繰り返しが、療養生活の質の維持・向上につながります。ご本人とご家族からのご意見も、ケアをより良くするための貴重な情報として重視します。

よくある質問

訪問診療と往診はどう違うのですか？

訪問診療は、あらかじめ計画を立てて定期的にご自宅に伺い、診察や治療を行うものです。一方、往診は、急な発熱や体調不良など、患者さんからの依頼に応じて臨時で伺うものです。

計画的・継続的なものが「訪問診療」、突発的・臨時的なものが「往診」と理解すると分かりやすいです。通常、訪問診療を受けている患者さんが急変した際に往診を行います。

費用はどのくらいかかりますか？

費用は、医療保険や介護保険が適用されます。自己負担額は、お持ちの保険の負担割合（1割～3割）、訪問回数、診療内容によって変わります。

また、所得に応じて月々の自己負担額に上限が設けられています（高額療養費制度）。

詳しい費用については、検討しているクリニックやケアマネジャーに事前に確認することをお勧めします。

家族が日中不在でも利用できますか？

はい、ご利用いただけます。お一人暮らしの方や、ご家族が日中お仕事などで不在の場合でも、訪問診療は可能です。

ただし、ご本人の状態によっては、訪問看護やヘルパーなど他の介護サービスと組み合わせて、日中の安全を確保する体制を整えることが重要です。

ケアマネジャーと相談しながら、最適なサービス体制を構築します。

専門的な治療や検査は受けられますか？

ご自宅で可能な範囲での検査（血液検査、尿検査、超音波検査など）や治療（点滴、在宅酸素、中心静脈栄養、がんの痛みの緩和ケアなど）は受けることができます。

ただし、CTやMRIのような大規模な設備が必要な検査や、専門的な手術などは病院で行う必要があります。

その際は、訪問診療医が地域の連携病院と調整し、スムーズに検査や入院ができるように手配します。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。