在宅時医学総合管理料とは？ – 訪問診療の費用と仕組み

自宅で医療を受ける環境を整えるにあたり、医師の定期的な往診が必要かどうか、その費用はどのくらいになるのかなど、多くの方が気にすると思います。

特に、病院へ通うことが難しい場合や、家族のサポートが必要な状況では、適切な医療管理をどのように確保していくかが大切です。

この記事では、自宅療養における費用面や医療体制を考えるうえで重要な在宅時医学総合管理料について、多角的に説明します。訪問診療を検討している方や在宅療養中の方々にとって、安心できる情報になれば幸いです。

在宅時医学総合管理料の基本概念

在宅時医学総合管理料は、自宅などにいながら医師から継続的かつ包括的な医学管理を受けることを評価する診療報酬の仕組みです。外来受診が難しい患者に医療を届けるための枠組みとして、厚生労働省が定めています。

医師が定期的に訪問することにより、病状の変化に柔軟に対応し、患者と家族が安心して在宅生活を送れるよう支援します。対象となる患者の状態や受診が難しい事情を踏まえ、訪問診療を行う医療機関が手続きし、算定を行います。

在宅時医学総合管理料の定義と目的

在宅時医学総合管理料は、外来通院が難しい患者に対して、医師が定期的に訪問して診療を行う際に算定する項目です。

医師が1人ひとりの患者に合わせた計画を作成し、計画的な管理を行うことで病状の安定化とQOL（生活の質）の向上を目指します。自宅での療養に向く形で医療を提供する点が特長です。

以下の一覧では、在宅時医学総合管理料の主な位置づけをまとめています。

項目	内容
対象となる患者	通院が困難で、自宅療養を希望する方
医師の役割	定期訪問による状態観察、指示出し、薬剤管理など
評価のポイント	総合的・継続的な医学管理体制を構築すること

医師が計画的に訪問し、適切な療養方法を提案することで、患者と家族は心身の状態を安定的に維持しやすくなります。

在宅医療におけるかかりつけ医機能の確立

在宅医療を行う上では、かかりつけ医の存在が重要です。患者や家族からの連絡を受け、迅速に状況を把握し、必要に応じた判断を下せる体制を整えます。

自宅という慣れた環境で医療を受けるからこそ、定期的に顔を合わせるかかりつけ医の存在が安心感につながります。

• 医師は通院困難な理由や患者の生活背景を踏まえ、診療プランを作成します
• 状態変化が生じた際には、訪問回数を増やすなど柔軟な対応を図ります
• 必要に応じて専門医療機関との連携も行い、早期に解決できるよう努めます

在宅医療におけるかかりつけ医機能は、患者本人だけでなく家族にも大きなメリットをもたらします。医療従事者との関係を築きやすくなり、不安や疑問があればすぐに相談できます。

在宅時医学総合管理料と施設入居時等医学総合管理料の違い

在宅時医学総合管理料と類似した制度として、施設入居時等医学総合管理料があります。両者の主な違いは、算定対象となる居住場所です。

前者は自宅やサービス付き高齢者向け住宅などで生活する場合、後者は介護老人保健施設やグループホームなど、いわゆる施設に入居している場合を対象とします。

次の一覧は、両制度の比較を示したものです。

項目	在宅時医学総合管理料	施設入居時等医学総合管理料
対象となる居住形態	自宅、サービス付き高齢者向け住宅等	介護老人保健施設、グループホーム等
医療管理の主眼	在宅環境下での総合管理	施設内での総合管理
定期訪問の有無	医師が患者宅を訪問	施設に入居している患者の部屋を訪問

在宅での療養を選ぶか、施設に入居するかは患者や家族の事情に左右されますが、どちらも医師が定期的に関わり、身体状態や療養環境を把握して継続的な管理を行う点に変わりはありません。

通院困難な患者に対する総合的な医学管理の評価

在宅時医学総合管理料は、通院困難と判断された患者に対して算定します。そのため、単に通院に不便があるという理由ではなく、身体機能や精神状態、医療上のリスクなどを総合的に判断して適用されることが多いです。

医師は訪問時に:

• 患者のバイタルサインを確認し、変化を見逃さないようにします
• 生活習慣やリハビリ状況を観察し、必要な助言を行います
• 訪問看護や薬剤師、ケアマネジャーとの連携を図ります

これらの取り組みを通じ、通院できないデメリットを補い、患者の在宅療養を継続しやすくする役割を担っています。

在宅療養の推進における役割

高齢化社会が進む中、自宅での療養を望む患者は増えています。その背景として、入院費用の抑制や本人のQOL向上、医療リソースの適正配分などが挙げられます。

医療制度は在宅療養を推進する方向に舵を切っており、その中心的な評価項目の1つが在宅時医学総合管理料です。

このような制度があるからこそ、医療機関は通院できない患者へのアプローチを検討しやすくなります。

そして患者にとっては、病院のベッドではなく、住み慣れた環境で医療を受けながら生活を継続する選択がしやすくなるといえます。

在宅時医学総合管理料の算定要件

在宅時医学総合管理料を算定するには、複数の要件を満たす必要があります。通院困難と判断される根拠、医療計画の策定、定期的な訪問診療の実施状況などを確認しながら、医療機関が手続きを行います。

訪問診療を検討する際に知っておくと、費用負担や利用できるサービスについて理解を深めやすくなります。

総合的な在宅療養計画の作成と説明

医師は、患者の状態や家族の希望を踏まえた在宅療養計画を作成します。病状や既往歴、日常生活動作の程度を考慮し、今後の方針を決めます。加えて、計画内容を患者や家族にわかりやすく説明することも大切です。

実際に在宅療養を始める際には、以下のような情報共有が行われます。

説明に含まれる主な情報	具体的な内容
訪問診療の頻度	月1回程度か、月2回以上かなど
緊急時の連絡方法	時間外や夜間の連絡先
利用可能な介護保険サービス	訪問看護やデイサービスの導入状況
治療方針の目標	症状の安定や予防的なケアの方針

このような計画を明確にしておくと、医療従事者と患者側の共通理解が生まれ、療養生活がスムーズになります。

定期的な訪問診療の実施条件

在宅時医学総合管理料の算定には、一定の回数で訪問診療を行うことが前提となります。最低でも月1回以上、患者の居宅を訪問し、診療を実施する必要があります。

さらに状態が安定しない患者の場合には、月2回以上の訪問が望ましい場面もあります。

定期的な往診を行うメリットとして:

• 病状を早期に把握し、急変を防ぎやすくなります
• 患者や家族が医師に気軽に相談しやすくなります
• メンタル面のサポートや介護者の負担軽減につながります

このように、定期訪問を継続していくことで、在宅療養がより安定したものになります。

通院困難の判断基準

在宅時医学総合管理料は、通院が困難とみなされる患者が対象ですが、「困難」と判断するかどうかは、疾患の種類や身体・認知機能、本人の意志などを総合的に考慮します。

例えば、重度の呼吸器疾患があり酸素投与が必要なケース、寝たきりの状態に近いケースなどが挙げられます。ただし、一時的に調子が悪いだけでは該当しないこともあるため、医師の専門的な判断が欠かせません。

次の一覧は、通院困難とみなされる主な要因をまとめたものです。

要因	具体例
身体的要因	重度の歩行困難、寝たきりなど
精神的要因	進行した認知症や精神疾患で通院継続が難しい場合
環境的要因	公共交通機関が利用できず、家族も送迎が難しい場合

こうした多面的な要素を加味し、医師が適用の可否を判断します。

他の医療機関・福祉サービスとの連携

在宅時医学総合管理料を算定する際、医師単独で全てのケアを担うわけではありません。訪問看護ステーションや薬局、介護サービス事業所と連携して、患者の生活を支えます。

各専門職が情報を共有し合い、役割を分担することで、より包括的な支援が可能になります。具体的には、以下のような連携があります。

• 訪問看護師と連携し、健康チェックや処置を計画的に行います
• 薬剤師により、複数の薬の併用状態を確認し、飲み合わせに注意します
• ケアマネジャーを中心に、介護サービスを組み合わせて生活全般を支援します

在宅医療はチームで動くことで成果が上がりやすくなります。

在宅時医学総合管理料の点数体系と計算方法

在宅時医学総合管理料は、患者の状態や訪問回数、同じ建物に住む患者数など、さまざまな要素で点数が変わる仕組みです。診療報酬を理解するうえでは、どのような要因が加味されるのかを知ることが役立ちます。

患者側も費用面でどのくらいの負担になるか把握しやすくなり、医師からの説明をより具体的に理解できるようになります。

患者の重症度による点数区分

在宅時医学総合管理料は、患者の疾患や身体機能の程度に応じて分類されます。重症度が高ければ、医師の管理もより手厚いものとなるため、点数は高く設定されます。

たとえば進行した悪性腫瘍の患者などは、緊急の対応が必要になる場面が多いため、比較的高い区分を適用します。

以下の一覧は、重症度の目安と点数の傾向を簡潔にまとめたものです。

重症度の例	算定時の特徴
軽度	安定した状態で訪問回数が少ない
中等度	慢性疾患を複数抱え、状態管理が必要
高重症度	悪性腫瘍末期、在宅酸素療法など緊急対応が多い

医師は患者ごとに状態を評価し、どの区分に該当するかを判断して算定します。

訪問頻度による点数の違い（月1回・月2回以上）

在宅時医学総合管理料は、訪問頻度によっても点数が異なります。月1回の訪問だけで済むケースもあれば、月2回以上の訪問が必要となるケースもあります。

月2回以上になると、医療管理がよりこまめに行われるため、基本の点数が上昇する傾向にあります。

• 月1回の訪問で十分安定している患者は、比較的低めの点数を適用
• 病状変化が起こりやすく、月2回以上の訪問が望ましい場合は、高めの点数を適用

この訪問回数をどのように設定するかは、医師が患者の状態を観察しながら判断します。

単一建物診療患者数による点数変動

同じ建物や同じ集合住宅内で複数の患者が在宅診療を受けている場合、単一建物診療患者数による調整があります。なぜなら、同じ建物で複数の方を診る際には、移動時間が少なくなるなどの効率化が生じるからです。

一方で、同じ建物でも患者数が多いほど連絡や管理内容も複雑になるため、点数区分には一定の規定があります。

医療機関は、その建物で診る患者数を届け出て、点数を決定します。

在宅療養支援診療所の届出による点数の違い

在宅療養支援診療所の指定を受けた医療機関が訪問診療を行う場合、点数は通常の診療所よりも高くなりやすいです。

これは在宅療養支援診療所が24時間連絡体制や緊急往診の実施など、より専門的かつ手厚い在宅医療を担う体制を整えているためです。

在宅療養支援診療所は、次のような要件を満たします。

• 24時間体制で電話相談や往診を行える人員体制を確保
• 複数の医師が在宅医療を担当できる体制を有する
• 訪問看護ステーションや他職種との連絡体制を整える

このように、高度な在宅医療を提供できる診療所であるほど、在宅時医学総合管理料の点数も高く設定され、より充実したサービスが期待できます。

2024年診療報酬改定による変更点

2024年の診療報酬改定では、在宅療養を促進するための見直しが行われ、在宅時医学総合管理料にも影響が及びました。

具体的には、訪問回数や重症度に応じた評価のさらなる明確化が進んだほか、チーム医療連携を加算面で支援する姿勢が強化される傾向にあります。

以下は、2024年改定で注目された変更点の概要です。

• 重症患者への訪問診療体制強化に伴う評価の見直し
• 医療機関同士や介護サービス事業所との連携を促す新たな加算要素の追加
• 24時間対応や緊急往診体制を高く評価する仕組みの拡充

医療機関が適切に届出を行い、改定内容を把握しているかどうかで、患者へ提供できるサービスや費用負担に差が出る場合があります。

在宅時医学総合管理料に関連する加算

在宅時医学総合管理料を算定する際、特定の条件を満たすと様々な加算が適用され、結果的に医療機関が受け取る報酬額が上昇します。

加算がある場合、患者の自己負担額にも反映するため、どのような加算があるのかを理解しておくと安心です。ここからは、代表的な加算内容をみていきます。

在宅療養移行加算の算定条件

在宅療養移行加算は、病院から在宅への移行を円滑に行うための加算です。入院していた患者が退院後すぐに在宅へ移行する際、病院から地域の医療機関へ情報提供を行い、スムーズに訪問診療につなげることを目的としています。

以下の一覧は、在宅療養移行加算が適用される場面を簡単に示したものです。

主な条件	内容
情報提供体制	入院先病院から在宅医療機関への連携が適切に行われる
退院後の初期対応	在宅医療開始に必要な計画立案や調整が行われる
患者・家族の合意	在宅療養を希望し、地域医療へ移行する体制を整えている

この加算を活用する医療機関は、入退院調整や情報共有に力を入れ、退院後の患者が混乱なく在宅療養を始められるよう努めます。

頻回訪問加算（600点）の対象と要件

頻回訪問加算は、医師が月2回以上の訪問を大幅に超える形で、より頻繁に診療を行うケースで適用されます。例えば、病状が急激に変化する恐れがある末期癌の患者など、こまめに状態を観察して対応する必要がある場合が該当します。

• 月に複数回の往診を行い、病状変化を的確に捉える
• 緊急往診にも迅速に対応できる準備を整える

このような体制によって、患者の負担軽減や緊急時の不安緩和に寄与します。ただし、医療機関側は相応の人員体制や訪問スケジュールを組む必要があるため、要件を満たせるか事前の確認が必要です。

在宅データ提出加算の仕組み

在宅データ提出加算は、在宅医療に関する診療データを集約し、医療の質向上や医療政策の立案に役立てるための仕組みです。

医療機関は、患者の病状や診療内容、訪問回数などの情報を一定のフォーマットで提出し、医療全体の質を高めることを目的としています。積極的にデータを活用する医療機関には、その努力を評価する加算が適用されます。

この加算の背景には、在宅医療の需要が高まる中で効果的な制度設計を行うために、より正確な統計や分析データが重要になっていることがあります。

在宅医療情報連携加算の新設

2024年の改定の際に新設された在宅医療情報連携加算は、チーム医療をより強固にするための施策として注目されています。

医師、看護師、薬剤師、介護職などが相互に情報を共有し、患者の状態に合わせて最良のアクションを起こす連携体制を重視します。

具体的には電子カルテやオンライン会議システムを活用し、時間や場所の制約を超えて医療・介護関係者が意見交換を行うような取り組みに評価が与えられます。

この加算を取得できる医療機関は、デジタル技術を使って在宅医療を効率よく行うノウハウを積極的に導入している点が特徴です。

患者・家族から見た在宅時医学総合管理料

在宅時医学総合管理料は医療機関側の算定項目ですが、最終的に自己負担額として患者や家族に影響を及ぼします。

負担額がどのくらいになるのか、他の費用とどのように連動するのかを知っておくと、在宅医療への不安を軽減できます。

費用だけでなく、訪問診療料との関係や高額療養費制度の活用など、知っていると便利な情報は多岐にわたります。

患者負担額の目安（1割・2割・3割負担の場合）

一般的に、70歳以上で一定所得以下の方は1割負担、現役並み所得がある方は2割または3割負担になるケースがあります（2025年以降の法改正で変わる可能性もあります）。

実際の金額は在宅時医学総合管理料の点数と連動するため、詳細は個別の点数を確認しなければなりません。

次の一覧に、仮の点数と患者負担額の目安を簡単に示します（点数1点=10円で計算）。

算定点数	自己負担1割	自己負担2割	自己負担3割
1000点	1,000円	2,000円	3,000円
2000点	2,000円	4,000円	6,000円
3000点	3,000円	6,000円	9,000円

訪問診療の頻度が増える場合や加算が付く場合には、さらに負担が増える可能性があります。ただし高額療養費制度を活用すると、一定以上の負担は抑えられるしくみがあります。

在宅時医学総合管理料と訪問診療料の関係

在宅時医学総合管理料はあくまで「総合的な管理」を評価する項目です。実際に医師が行う診療行為そのものには、別途「訪問診療料」がかかる場合があります。

具体的には、診察や治療処置、検査などが必要になったときには、その分の費用が上乗せされます。総合管理料と訪問診療料を混同すると費用計算を誤ってしまうので注意が必要です。

• 在宅時医学総合管理料: 管理面を評価する料金
• 訪問診療料: 実際の診療行為に対する料金

両方とも医療保険の点数表に基づいており、それぞれの役割が異なることを理解しておくと混乱を防げます。

高額療養費制度の活用方法

在宅医療の費用が高額になった場合、高額療養費制度を活用すると自己負担額が一定額に抑えられます。

入院時だけでなく、在宅医療の費用にも適用できるため、条件に該当する場合は医療保険者（国民健康保険や協会けんぽ等）に申請することが重要です。

たとえば、1カ月あたりの自己負担限度額を超えた分は後日払い戻しを受けることができます。

この制度を利用するには、医療機関からの領収証をきちんと保管し、必要書類を揃えて申請するプロセスが必要です。事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、月々の支払い時点で窓口負担が抑えられるケースもあります。

介護保険サービスとの併用について

在宅で療養するとき、医療保険と介護保険を併用する場面も出てきます。

例えば、訪問診療は医療保険の扱いになる一方、ヘルパーやデイサービスの利用は介護保険というように、目的に応じて異なる保険制度を使い分ける形です。

要介護認定を受けている方は、在宅療養と介護保険サービスを適切に組み合わせることで、より負担の少ない在宅生活が実現できます。

介護保険サービスを利用する場合は、担当のケアマネジャーと医療機関が連携し、患者にとって過不足のない支援計画を立案していきます。

よくある質問と回答

最後に、患者や家族から寄せられる疑問点をいくつか挙げてみます。

• 在宅時医学総合管理料を算定すると、必ず毎月診療を受ける必要がありますか？
  月1回以上の定期訪問が基本ですが、患者の状態によって訪問回数を調整します。
• どのような理由で通院困難と判断しますか？
  医師が身体状況や認知機能、移動手段の有無を確認し、外来受診が難しいと判断すれば対象になります。
• 訪問診療と訪問看護は同時に使えますか？
  医療保険や介護保険の枠組みを組み合わせる形で、併用が可能です。
• どの医療機関でも在宅時医学総合管理料は受けられますか？
  在宅診療の届け出を行っている医療機関である必要があり、全てのクリニックが実施しているわけではありません。

これらのポイントをあらかじめ把握しておくと、訪問診療の導入に際してスムーズに話を進められます。

医療機関における在宅時医学総合管理料の運用

医療機関が在宅時医学総合管理料を算定するには、施設基準の届出や算定要件の理解など、いくつかの準備と継続的な運営管理が必要です。

これらを適切に行うことで、通院困難な患者に質の高い在宅医療を提供しながら、医療機関としての経営基盤も安定させられます。

届出に必要な施設基準と手続き

在宅診療を行う医療機関は、行政へ所定の書類を提出し、施設基準を満たしていることを明示する必要があります。以下のような項目を満たしたうえで提出します。

主な要件	具体的な内容
人員配置	常勤医師や看護職員など、在宅医療を実施できる人員を確保
24時間対応	急変時の連絡体制と往診が可能な仕組み
複数医師体制	訪問診療を円滑に行うために、交代で対応できる体制
他職種連携	薬剤師、ケアマネジャーとの連絡経路を整備

書類審査や定期的な監査などをクリアしながら、指定を受けた医療機関として在宅医療を提供していく流れになります。

算定漏れを防ぐためのポイント

在宅時医学総合管理料を正しく算定するためには、患者の状態や訪問日数、加算要件の有無などを正確に管理する必要があります。

算定漏れがあると、医療機関の収入を適切に確保できないばかりか、患者負担額の計算にも影響が及びます。次のような点を常に意識することが大切です。

• 訪問日と訪問回数をシステムやカルテでしっかり管理
• 患者の病状と重症度を適切に分類し、必要な加算をチェック
• 単一建物診療患者数や在宅療養移行加算など、建物や移行状況に関する情報の整理

医療事務スタッフと医師が連携し、最新の診療報酬ルールを把握するように心がけます。

診療録への記載事項と注意点

医師が訪問診療を行う場合、患者宅での診療内容を正確に診療録に記載しなければなりません。具体的には、診療日時、実施した検査や処置、処方内容、次回訪問の予定などを詳細に記載します。

この記録は診療報酬請求の根拠となるだけでなく、医療事故の防止やチーム医療の連携にも欠かせません。

• 患者の状態変化を客観的に書き残す
• 必要に応じて家族のコメントや生活環境の変化にも触れる
• 投薬内容や処置方法を明確に記載

診療録の充実度が、そのまま医療の質にもつながると言えます。

ICTを活用した連携体制の構築

在宅医療の現場では、医師が患者宅を訪問するだけでなく、ICT（情報通信技術）を活用して他の医療機関やスタッフと連携を図ることが増えています。

オンラインでカルテ情報を共有したり、テレカンファレンスで多職種が一堂に会して検討を行ったりするなど、多様な手法があります。

• 電子カルテを活用し、複数の医療従事者がリアルタイムで情報を参照
• 緊急時にはビデオ通話を使い、状況を共有しながら指示を出す
• システム導入時にはセキュリティ面の対策を万全にする

このような連携体制を整えると、よりタイムリーな医療サービスが提供でき、患者の安心感にもつながります。

訪問診療専門クリニックの経営安定化戦略

訪問診療を専門とするクリニックは、通院患者が少ない代わりに在宅時医学総合管理料や訪問診療料が収入源となります。経営を安定化させるには、以下のような取り組みが重要です。

• 人員体制の確保: 医師や看護師などが無理なくシフトを組めるようにする
• 地域連携: 近隣病院や介護施設、他職種との連携を強固にし、安定した患者数を確保
• ICT化推進: 診療記録や請求管理の効率を高め、業務負担を軽減
• 加算要件の正確な把握: 頻回訪問や移行加算などの算定項目を把握し、適切な収益を確保

訪問診療専門クリニックは、高齢化社会のニーズに応じて地域に根ざした医療を提供するという使命があります。一方で、医療経済的にも持続的に運営できる仕組みを構築する必要があります。

以上が、在宅時医学総合管理料の概要や算定要件、加算の種類、患者負担の考え方、そして医療機関の運営に関する内容です。

訪問診療を利用するか悩んでいる方にとって、自宅で適切に医療を受けられる仕組みがあるということを知り、少しでも安心感を得られれば幸いです。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。