入院患者の在宅復帰を成功させる – 訪問診療へのスムーズな移行

長かった入院生活を終え、住み慣れたご自宅へ戻ることは、患者さんご本人にとってもご家族にとっても、大きな喜びであると同時に、多くの不安を伴うものでしょう。

「自宅での医療はどうなるのだろう」「体調が急に悪くなったらどうしよう」といった心配は尽きません。

この記事では、入院先からご自宅での療養生活へ安心して移るために、訪問診療をいかに活用し、スムーズな移行を実現するかを詳しく解説します。

事前の準備から在宅復帰後の生活、そして起こりうる課題への対処法まで、具体的な情報を提供し、皆様の不安を和らげる一助となることを目指します。

入院から在宅復帰への準備段階

「退院」はゴールではなく、ご自宅での新たな療養生活のスタートです。この大切な一歩を安心して踏み出すためには、入院中からの周到な準備がとても重要になります。

病院にいる間に、患者さん、ご家族、そして医療・介護の専門職が一体となって準備を進めることで、在宅復帰後の生活の質は大きく変わります。

ここでは、退院が決まってから実際に在宅生活が始まるまでの、具体的な準備内容について一つひとつ確認していきましょう。

退院前カンファレンスの重要性と実施方法

退院前カンファレンスは、在宅復帰を成功させるための「作戦会議」とも言える重要な話し合いの場です。

患者さんの状態を最もよく知る病院のスタッフと、これから在宅生活を支える地域のスタッフが一堂に会し、情報を共有し、方針を統一します。

この会議を通じて、医療や介護が途切れることなく、ご自宅へスムーズに引き継がれます。通常、退院の1〜2週間前に、病院内の会議室などで開催します。

患者さんやご家族の参加も、ご自身の希望を伝え、これからの生活を具体的にイメージする上で大変有意義です。

退院前カンファレンスの主な参加者とその役割

参加者	主な役割	確認するポイント
患者・家族	希望や不安の表明、意思決定	在宅での生活に対する希望、介護に関する不安点
病院の医師・看護師	医療情報の提供、退院後の注意点の説明	病状、必要な医療処置、服薬状況
在宅医・訪問看護師	在宅での医療計画の立案、情報収集	受け入れ体制の確認、専門的な視点からの質問
介護事業者（ケアマネージャー・各種施設担当者）	安心安全に在宅療養できるようなケアプランの立案	介護度、必要な生活環境、介護サービスなど

患者・家族への在宅医療説明と合意形成

在宅での療養生活を始めるにあたり、どのような医療やケアを受けられるのか、そして、ご家族がどのような関わりを求められるのかを、事前に詳しく理解しておく必要があります。

病院の医師や看護師、ソーシャルワーカーなどが、訪問診療の内容、利用できる介護サービス、費用のことなどを具体的に説明します。

この時、分からないことや不安なことは、どんな些細なことでも質問しましょう。

すべての関係者が納得し、同じ目標に向かって進むための合意形成が、安心して在宅療養を始めるための基盤となります。

住環境の評価と必要な医療機器の準備

安全で快適な在宅療養を実現するためには、お住まいの環境を整えることが必要です。ケアマネジャーや福祉用具専門相談員などがご自宅を訪問し、専門的な視点から住環境を評価します。

例えば、ベッドを置くスペースは十分か、段差は危険ではないか、車椅子での移動は可能かなどを確認し、必要な手すりの設置や福祉用具のレンタルなどを提案します。

また、病状によっては、在宅酸素濃縮器や痰の吸引器といった医療機器が必要になる場合もあります。

これらの機器は、訪問診療クリニックや訪問看護ステーションと連携し、退院までに設置や使い方についての説明を行います。

在宅療養で利用される主な医療機器・福祉用具

分類	具体例	準備のポイント
医療機器	在宅酸素濃縮器、人工呼吸器、痰吸引器、経管栄養機器	設置場所の確保、電源の確認、緊急時の対応方法の習得
福祉用具（介護保険）	介護用ベッド、車椅子、手すり、スロープ、歩行器	身体状況に合ったものを選定、レンタルか購入かを検討
衛生材料など	吸引カテーテル、ガーゼ、消毒液、おむつ	在庫の管理方法、発注先や方法の確認

関係職種との連携体制構築

在宅療養は、一人の力で成り立つものではありません。

医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャー、理学療法士、ホームヘルパーなど、多くの専門職がそれぞれの専門性を活かし、チームとして患者さんを支えます。

入院中に、これらの関係者がどのような役割を担い、どのように情報を共有し合って連携していくのか、その体制を構築します。

中心的な役割を担うケアマネジャーが、各サービス事業者との調整を行い、患者さん一人ひとりに合った「支援チーム」を作り上げていきます。

訪問診療への移行手続きと情報共有

入院していた病院での治療を、ご自宅で継続するためには、医療情報が正確かつ迅速に引き継がれることが何よりも大切です。

病院から訪問診療クリニックへ、患者さんのこれまでの経過や現在の状態、今後の治療方針といった重要な情報がきちんと伝わることで、質の高い医療が切れ目なく提供されます。

この情報のバトンタッチが、在宅医療へのスムーズな移行の鍵を握っています。

病院から訪問診療クリニックへの診療情報提供

移行の中心となるのが、病院の主治医が作成する「診療情報提供書（紹介状）」です。

これには、病名、治療の経過、現在の処方内容、アレルギー情報、検査データ、退院後の治療方針などが詳細に記載されています。

訪問診療を担当する医師は、この情報提供書をもとに患者さんの全体像を把握し、初回訪問に備えます。ご家族がこの書類を預かり、直接クリニックへ持参する場合もあります。

内容について質問があれば、遠慮なく病院のスタッフに尋ねてみましょう。

診療情報提供書に含まれる主な情報

情報区分	内容の例
患者基本情報	氏名、生年月日、連絡先、保険情報
医療情報	傷病名、治療経過、主要な検査結果、画像所見
投薬情報	現在処方されている内服薬、注射薬、外用薬の一覧

薬剤情報と治療継続性の確保

お薬は治療の根幹をなすものです。入院中に使用していたお薬が、在宅でも適切に継続されるよう、薬剤情報を正確に引き継ぐ必要があります。

退院時には、当面のお薬が処方されるとともに、お薬手帳に最新の情報が記載されます。このお薬手帳は、訪問診療医や訪問薬剤師が処方内容を正確に把握するための重要なツールです。

また、訪問薬剤師による服薬管理のサービスを利用することで、お薬の飲み忘れや飲み間違いを防ぎ、副作用のチェックなども行い、より安全な服薬を支援します。

緊急時対応体制の整備と連絡網構築

ご自宅で療養している際に、万が一体調が急変したらどうすればよいか、事前に備えておくことは重要です。

多くの訪問診療クリニックでは、24時間365日対応可能な緊急連絡先を設けています。まずはそこに電話をして、医師や看護師の指示を仰ぐのが基本です。

どのような場合に連絡すべきか、誰が連絡するのかなどを家族内で話し合い、連絡先をまとめた一覧表を電話の近くなど、目立つ場所に貼っておくと良いでしょう。

この準備により、いざという時に慌てず行動できます。

緊急時連絡網の作成例

連絡先名称	電話番号	連絡する状況
訪問診療クリニック（緊急時）	03-XXXX-XXXX	発熱、呼吸困難、強い痛みなど、急な体調変化時
訪問看護ステーション	03-YYYY-YYYY	医療処置に関する相談、日中の体調変化
ケアマネジャー	03-ZZZZ-ZZZZ	介護サービスに関する相談、福祉用具の不具合

在宅復帰後の医療継続体制

無事にご自宅へ戻られてからが、本格的な在宅療養の始まりです。定期的に医師や看護師がご自宅を訪問し、計画に基づいた医療を提供します。

病院という管理された環境から、生活の場であるご自宅へと療養の舞台が移る中で、患者さんやご家族が穏やかな日々を過ごせるよう、医療チームが継続的にサポートします。

ここでは、在宅復帰後の医療がどのように進められていくのかを具体的に見ていきます。

初回訪問診療での状態評価と治療計画策定

退院後、初めて訪問診療の医師がご自宅を訪問します。この初回訪問は、今後の在宅療養の方向性を決める上で非常に重要です。

医師は、診療情報提供書の内容を確認しつつ、改めて患者さんの全身状態を診察します。

同時に、ご自宅の療養環境、介護の状況、そして患者さんやご家族がこれからどのような生活を送りたいかというご希望を丁寧に伺います。

これらの情報を総合的に判断し、一人ひとりの状況に合わせた具体的な治療計画を策定します。

• 全身の診察（バイタルサイン測定、聴診、触診など）
• ご本人・ご家族からの聞き取り
• 療養環境の確認
• 今後の治療方針の説明と共有

定期訪問のスケジューリングと頻度調整

治療計画に基づき、定期的な訪問診療が開始されます。訪問の頻度は、病状の安定度によって異なりますが、一般的には月2回程度が基本となります。

しかし、病状が不安定な時期や、点滴などの医療処置が頻繁に必要な場合は、週に1回以上訪問することもあります。逆に、状態が非常に安定している場合は、月1回の訪問となることもあります。

訪問スケジュールは、患者さんやご家族の都合も考慮しながら、相談の上で決定します。

病状に応じた訪問診療頻度の目安

患者さんの状態	訪問頻度の目安	目的
病状が安定している	月1〜2回	状態維持の確認、定期的な処方、健康相談
病状がやや不安定	週1回程度	症状のコントロール、医療処置、頻繁な状態評価
終末期・看取り期	週に複数回〜毎日	苦痛症状の緩和、精神的な支援、ご家族のケア

家族への医療ケア指導と不安解消

在宅療養では、ご家族が痰の吸引や経管栄養の管理といった医療的なケアを担う場面も少なくありません。

これらの手技については、訪問看護師が中心となって、ご家族が自信を持って行えるようになるまで、丁寧に指導します。

また、日々の介護に関する悩みや精神的な負担についても、いつでも相談できる体制を整えています。ご家族だけで抱え込まず、専門職を頼ることが、在宅療養を長く続けていくための秘訣です。

他職種との連携による包括的ケア提供

訪問診療医は、在宅療養を支えるチームの司令塔のような役割を果たします。

訪問看護師から日々の細かな状態変化の報告を受け、ケアマネジャーと介護サービスの調整について話し合い、訪問薬剤師と処方内容について検討します。

このように、各専門職が密に情報を共有し、それぞれの専門性を発揮することで、医療面だけでなく、介護や生活面も含めた包括的なケアの提供が可能になります。

病状変化時の迅速な対応システム

定期的な訪問に加えて、病状が変化した際に迅速に対応できるシステムが整っていることも、穏やかな在宅療養のための重要な要素です。

夜間や休日に予期せぬ症状が現れた場合でも、電話で相談でき、必要に応じて医師が臨時でご自宅へ伺う「往診」を行います。

往診の結果、入院が必要と判断されれば、連携している後方支援病院へ速やかに入院の手配をします。

病状変化時の対応フロー

ステップ	対応内容	主な担当者
1. 異常の発見・連絡	ご家族等がクリニックの緊急連絡先に電話する	患者・家族
2. 電話での状況確認	医師または看護師が電話で症状や状況を詳しく聞く	医師・看護師
3. 対応の判断・指示	電話での指示、臨時往診、救急要請などを判断する	医師

よくある課題と解決策

万全の準備をしたつもりでも、入院生活から在宅療養への移行期には、予期せぬ課題やトラブルが生じることがあります。

しかし、事前にどのような問題が起こりやすいかを知り、その解決策を頭に入れておくだけで、落ち着いて対処することができます。

ここでは、移行期に直面しがちな課題と、それらを乗り越えるための具体的な方法について解説します。

移行期に発生しやすいトラブルと予防法

「退院時に聞いていたサービス内容と違う」「必要な福祉用具が退院日までに届かない」「処方された薬が足りなくなった」など、移行期には様々なトラブルが考えられます。

これらの多くは、関係者間の情報伝達の不足や、確認ミスが原因で起こります。

こうした事態を防ぐためには、退院前カンファレンスで決定した事項や、依頼した内容をメモに残し、担当者名と連絡先を明確にしておくことが有効です。

疑問に思ったことは、その都度、担当のケアマネジャーなどに確認する習慣をつけましょう。

移行期のよくあるトラブルと予防策

トラブルの例	主な原因	予防・対処法
介護サービスの開始遅れ	情報伝達の齟齬、手続きの遅延	ケアマネジャーと密に連絡を取り、スケジュールを再確認する
医療機器の操作が困難	説明不足、練習不足	退院前に業者や看護師から再度指導を受け、マニュアルを整備する
家族の介護負担が想定以上	在宅療養のイメージ不足	ショートステイやデイサービスなど、レスパイトケアの利用を検討する

患者・家族の不安への対処方法

在宅療養が始まると、患者さんご本人は病状への不安を、ご家族は介護への負担や孤独感を感じることがあります。

特に最初のうちは、生活リズムが大きく変わるため、精神的に不安定になりがちです。大切なのは、これらの不安を一人で、あるいは家族だけで抱え込まないことです。

訪問診療の医師や訪問看護師、ケアマネジャーは、医療や介護の専門家であると同時に、皆様の良き相談相手でもあります。

日々の訪問の際に、感じている不安や悩みを率直に話してみてください。話すだけでも気持ちが楽になることがありますし、具体的な解決策を一緒に考えてくれます。

• 訪問診療医・訪問看護師
• ケアマネジャー
• 地域の相談支援センター
• 患者会・家族会

医療機関間の情報伝達における注意点

病院と訪問診療クリニックという、異なる医療機関の間での情報伝達は、時に課題を生むことがあります。診療情報提供書だけでは伝わりきらない、細かなニュアンスや生活背景があるからです。

これを補うために、患者さんやご家族自身が「情報の担い手」になることも重要です。

例えば、入院中の生活で特に注意していたことや、ご本人が大切にしている生活習慣などをまとめたメモを、初回訪問時に在宅医に渡すのも良い方法です。

また、お薬手帳を常に最新の状態に保ち、受診時には必ず提示することも、正確な情報伝達に役立ちます。

よくあるご質問

ここでは、訪問診療の利用を検討されている方々から、特によく寄せられる質問とその回答をまとめました。

訪問診療はどのような人が利用できますか？

お一人での通院が困難な方が対象となります。年齢や疾患の種類に制限はありません。

例えば、脳梗塞後遺症で寝たきりの方、がんの終末期でご自宅での緩和ケアを希望される方、認知症が進行し外出が難しい方など、様々な方が利用されています。

費用はどのくらいかかりますか？

費用は、お持ちの医療保険（健康保険や後期高齢者医療制度など）が適用されます。自己負担割合（1割〜3割）や、訪問の回数、行われた検査や処置の内容によって変動します。

また、介護保険をお持ちの方は、居宅療養管理指導費などが別途かかる場合があります。詳細については、事前にお見積りを提示することも可能ですので、ご相談ください。

医療保険・介護保険の自己負担について

保険の種類	対象となる費用	自己負担割合（一般的な例）
医療保険	診察費、検査費、お薬代、医療処置費など	75歳以上: 1割（一定所得以上は2割・3割） 70-74歳: 2割（現役並み所得は3割） 69歳以下: 3割
介護保険	居宅療養管理指導費（医師、薬剤師などによる）	原則1割（一定所得以上は2割・3割）

家族が日中不在でも利用できますか？

はい、ご利用いただけます。お一人暮らしの方や、ご家族が日中お仕事などで不在にされている方も多く利用されています。

訪問日時をご本人やご家族と調整し、必要に応じてヘルパーなど他の介護サービスと連携することで、安心して在宅療養を続けられるよう支援します。

夜間や休日に急に具合が悪くなったらどうすればいいですか？

多くの訪問診療クリニックでは、365日24時間対応の体制を整えています。まずはお渡ししている緊急連絡先にお電話ください。

電話で医師や看護師が状況を伺い、必要な指示を出したり、臨時で往診したりします。緊急時には病院との連携も行いますので、ご安心ください。

今のかかりつけ医と併用できますか？

はい、可能です。例えば、普段の全身管理は訪問診療で行い、専門的な治療（眼科や皮膚科など）については、体調の良い時にご家族の協力で専門医に通院するという形もとれます。

その際は、訪問診療医と専門医とで情報共有を行い、治療方針に齟齬がないよう連携します。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。