訪問診療から通院への移行準備 – 家族と医療機関が協力する診療体制づくり

訪問診療を受けている患者さんの状態が安定し、身体機能が向上してくると、通院への移行を検討する時期が訪れます。

この移行は、患者さんご本人だけでなく、ご家族にとっても生活の大きな変化点となります。

しかし、具体的にいつ、何を、どのように準備すればよいのか、不安を感じる方も少なくありません。

この記事では、訪問診療から通院へと円滑に移行するために、ご家族と医療機関がどのように協力し、安心できる診療体制を築いていくべきか、その具体的な準備や注意点を詳しく解説します。

移行のタイミングの見極め方から、医療機関同士の連携、移行後の生活まで、順を追って見ていきましょう。

訪問診療から通院への移行が必要な状況とタイミングの理解

訪問診療から通院への切り替えは、患者さんの回復を示す喜ばしい節目ですが、その判断は慎重に行う必要があります。

病状の安定性、身体機能の回復度合い、そして生活環境の変化など、多角的な視点から総合的に評価し、最適なタイミングを見極めることが重要です。

ご家族だけで判断するのではなく、現在診療を担当している医師やケアマネジャーなどの専門家と十分に話し合い、患者さんにとって最も良い選択をすることが求められます。

病状安定による移行検討の目安

通院への移行を考える最初のきっかけは、患者さんの病状が安定することです。

慢性疾患の症状が落ち着き、急な体調変化のリスクが低下した状態が一定期間続いている場合、移行の検討を開始できます。

例えば、血圧や血糖値などの数値が目標範囲内で安定している、呼吸困難や痛みのコントロールが良好であるといった状態が挙げられます。

ただし、安定しているように見えても、潜在的なリスクが隠れている可能性もあります。自己判断はせず、必ず主治医の医学的な評価を仰ぎ、通院に耐えうる健康状態であるかを確認しましょう。

移行を検討する病状の安定指標

評価項目	安定している状態の例	注意点
バイタルサイン	血圧、脈拍、体温などが平常値で推移	日内変動や特定の状況下での変化も考慮する
慢性疾患の症状	症状の増悪がなく、薬で良好に管理できている	自己判断での服薬中断がないか確認する
検査データ	定期的な血液検査などの数値が基準値内で安定	一時的な改善ではなく、持続的な安定が大切

患者さんの身体機能向上による通院可能性の評価

病状の安定とともに、通院に必要な身体機能が回復しているかどうかも重要な評価項目です。

リハビリテーションの成果などにより、以前は難しかった動作が可能になることで、通院という選択肢が現実味を帯びてきます。

具体的には、ベッドから起き上がり、車椅子へ移乗し、ある程度の時間座った姿勢を保てるか、といった基本的な動作能力が問われます。

これらの能力は、自宅から医療機関までの移動、待合室での待機、診察室での診察といった一連の行動を安全に行うために必要です。

身体機能の評価は、理学療法士や作業療法士などの専門家による客観的な指標をもとに行うことが望ましいです。

介護度変更や生活環境の変化への対応

介護保険制度における要介護度の変更も、移行を考える一つのきっかけとなります。

要介護度が改善された場合、それは心身の状態が向上したことの公的な証明であり、通院の可能性を探る良い機会です。

また、ご家族の介護体制の変化、例えば、日中付き添える家族ができた、同居する家族が増えたといった状況も、通院を支える環境が整ったと捉えることができます。

逆に、介護施設への入所など、生活の場が変わる場合も、その施設の医療体制と合わせて、訪問診療を継続するか、あるいは近隣の医療機関へ通院するかの検討が必要です。

これらの生活環境の変化は、患者さんの療養生活全体に影響するため、ケアマネジャーと密に連携を取りながら進めることが大切です。

医療機関からの移行提案時の判断基準

訪問診療を行っている医療機関から、通院への移行を提案されることがあります。

これは、医師が患者さんの回復を認め、より専門的な検査や治療が可能な外来診療が適していると判断した場合などです。この提案を受けた際は、まずその理由を詳しく確認しましょう。

移行によるメリット（例：より高度な医療機器を用いた検査が可能になる）と、デメリット（例：移動の負担が増える）の両方を丁寧に説明してもらい、ご家族と患者さん自身が納得できるかどうかが判断の鍵となります。

提案をすぐに受け入れる必要はありません。移行後の生活を具体的に想像し、不安な点があれば率直に質問し、解消した上で最終的な判断を下すことが重要です。

移行前に確認すべき患者さんの状態と準備事項

通院への移行を具体的に進める前に、患者さんの現在の状態を改めて詳細に確認し、必要な準備を整えることが、安全で円滑な移行を実現するために大切です。

身体的な能力だけでなく、ご自身で薬を管理できるか、緊急時にどう対応するかなど、多角的な視点からのチェックが必要です。

この準備段階での丁寧な確認が、移行後の不安を軽減し、新しい診療体制へのスムーズな適応を助けます。

通院に必要な身体機能と移動能力の評価

通院には、一連の動作を安全に行えるだけの身体機能が求められます。

まず、自宅内での移動能力として、ベッドからの起き上がり、立位保持、歩行または車椅子への移乗がスムーズに行えるかを確認します。

次に、屋外への移動能力です。

玄関の段差を越えられるか、車やタクシーへの乗降は可能か、公共交通機関を利用する場合は駅の階段や乗り換えにどの程度の介助が必要か、といった点を具体的にシミュレーションしてみることが有効です。

これらの能力評価は、理学療法士やケアマネジャーに相談し、専門的な助言を得ながら行うと良いでしょう。

通院に必要な動作能力の確認リスト

確認場面	必要な動作能力	介助の要否
自宅内	起床、着替え、トイレ動作、車椅子への移乗	一部介助で可能か、全介助が必要か
自宅玄関	段差の昇降、靴の着脱	手すりやスロープの設置が必要か
移動手段	車への乗降、公共交通機関の利用	付き添い者の技術や体力は十分か

服薬管理能力と自立度の確認

訪問診療では、医師や訪問看護師が服薬管理を支援することが多いですが、通院に移行すると、患者さん自身やご家族が主体的に管理する必要が出てきます。

処方された薬を、正しい用法・用量を守って服用できるかは、治療を継続する上で非常に重要です。

薬の種類や飲むタイミングを理解しているか、薬の飲み忘れや飲み間違いがないか、残薬の管理はできるか、といった点を確認します。

もし自己管理が難しい場合は、お薬カレンダーや服薬支援サービスを利用する、あるいは家族が管理を行うなどの対策を講じる必要があります。

かかりつけの薬剤師に相談し、一包化などの工夫をしてもらうことも有効な手段です。

緊急時対応能力と家族サポート体制の整備

通院生活では、自宅に医療専門職が定期的に訪れるわけではないため、急な体調変化が起きた際の対応体制をあらかじめ整えておくことが大切です。

夜間や休日に容態が急変した場合、どこに連絡すればよいのか。救急車を呼ぶべきか、まずはかかりつけ医に相談すべきか、その判断基準は何か。

これらの点を、新しく通院する医療機関と事前に話し合い、明確にしておく必要があります。

また、ご家族が緊急時にすぐに対応できるか、近隣に住む親族や友人の協力は得られるかなど、サポート体制についても現実的に検討し、関係者間で情報を共有しておくことが、いざという時の安心につながります。

家族が行うべき移行準備と役割分担

患者さんが安心して通院生活を始められるよう、ご家族のサポートは大きな力となります。

新しい医療機関を探すところから、実際の通院の付き添い、医療費の管理、そして何よりも患者さんの心のケアまで、ご家族が担う役割は多岐にわたります。

事前に家族間で話し合い、誰が何を主に担当するのか役割を分担しておくことで、特定の誰かに負担が偏ることを防ぎ、持続可能なサポート体制を築くことができます。

外来診療を受ける医療機関の選定と情報収集

まず最初に行うべきは、新しい主治医となる医療機関を探すことです。現在の訪問診療医から、地域の医療機関に関する情報を得たり、紹介状（診療情報提供書）の作成を依頼したりするのが一般的です。

ケアマネジャーも地域の医療情報に詳しいため、良い相談相手となります。

医療機関を選ぶ際には、診療科目や専門性はもちろんのこと、自宅からの距離、交通の便、院内のバリアフリー設備（スロープ、多目的トイレなど）の有無、予約の取りやすさなども重要な判断材料となります。

いくつかの候補をリストアップし、事前に電話で問い合わせたり、ウェブサイトを確認したりして、情報を集めましょう。

医療機関選定時の比較ポイント

比較項目	確認内容	情報収集の方法
医療機能	必要な診療科、専門医の有無、対応可能な検査	ウェブサイト、電話問い合わせ、紹介元医師からの情報
アクセス	自宅からの距離、所要時間、駐車場の有無	地図アプリ、医療機関への直接確認
院内設備	バリアフリー対応、車椅子の貸出、待合室の広さ	ウェブサイト、電話問い合わせ、口コミサイト

通院手段の確保と付き添い体制の構築

医療機関が決まったら、次に具体的な通院手段を確保します。自家用車で送迎する場合は、運転者と車の確保、駐車場の問題などをクリアにしておく必要があります。

公共交通機関を利用する場合は、乗り換えの負担やラッシュ時の混雑を考慮したルートと時間帯を選びます。自力での移動や家族の送迎が困難な場合は、介護タクシーや福祉有償運送などのサービス利用を検討します。

これらのサービスは予約が必要な場合が多いため、事前に利用方法や料金体系を調べておくと安心です。また、通院にはご家族の付き添いが望ましい場合が多いでしょう。

誰が付き添うのか、仕事の都合などを考慮して、家族内でローテーションを組むなどの計画を立てることが重要です。

主な通院手段と特徴

• 自家用車
• 公共交通機関（電車・バス）
• 介護タクシー
• 福祉有償運送サービス

医療費負担の変化と保険手続きの準備

訪問診療から通院に切り替わることで、医療費の自己負担額や計算方法が変わることがあります。

訪問診療では、診療費の他に「在宅患者訪問診療料」などがかかりますが、通院では「再診料」や検査・処置に応じた費用がかかります。

また、使用する医療保険や公費負担医療制度によっては、手続きが必要になる場合もあります。例えば、特定の疾患をお持ちの方であれば、指定医療機関の変更届などを提出する必要があるかもしれません。

事前に市町村の担当窓口やケアマネジャー、新しい医療機関の医療相談室などに確認し、必要な手続きや書類を準備しておきましょう。

患者さんの精神的サポートと不安解消への取り組み

長年慣れ親しんだ訪問診療から、環境の異なる外来診療へ移行することに対して、患者さんが不安を感じるのは自然なことです。

新しい医師やスタッフとの関係、通院そのものへの身体的・精神的な負担など、心配事は尽きないかもしれません。ご家族は、こうした患者さんの気持ちに寄り添い、話をじっくりと聞く姿勢が大切です。

「何が一番心配？」「一緒に練習してみようか」などと具体的に声をかけ、不安を一つひとつ解消していく手助けをしましょう。

初回の受診前に一度、ご家族だけで医療機関を下見しておくのも、患者さんの不安を和らげるのに役立ちます。

日常生活リズムの調整と通院スケジュールの計画

通院は、特定の日に時間を確保する必要があるため、これまでの生活リズムに変化が生じます。

特に定期的な通院が必要な場合、日常生活の中に無理なく組み込めるよう、スケジュールを計画することが大切です。

通院日は、患者さんの体調が良い午前中に設定する、他の予定と重ならないように調整するなど、工夫が求められます。

また、通院前後の時間も考慮し、食事や休息の時間を十分に確保できるようにしましょう。

この生活リズムの変化に慣れるまでは、ご家族が積極的に声かけを行い、スケジュール管理をサポートすることが望ましいです。

医療機関同士の連携と情報共有のポイント

訪問診療から通院への移行を成功させるためには、これまで診療を担当してきた医療機関と、これから担当する医療機関との間で、患者さんの情報を正確かつスムーズに引き継ぐことがきわめて重要です。

この連携がうまくいくかどうかで、移行後の治療の質や患者さんの安心感が大きく左右されます。ご家族も、この情報共有が円滑に進むよう、橋渡し役として協力することが求められます。

診療情報提供書の作成と重要事項の整理

医療機関間の情報連携の中心となるのが「診療情報提供書（紹介状）」です。

これは、現在の主治医が、患者さんのこれまでの病状の経過、治療内容、処方されている薬、アレルギー情報、そして在宅での療養状況などをまとめた公式な書類です。

この書類があることで、新しい医師は患者さんの状態を迅速かつ正確に把握し、継続性のある適切な治療をすぐに開始できます。

ご家族は、主治医に診療情報提供書の作成を依頼する際、特に新しい医師に伝えておきたい情報（例：特定の薬で副作用が出た経験がある、認知機能の状態で注意してほしい点があるなど）があれば、忘れずに申し伝えましょう。

診療情報提供書に含まれる主な情報

情報区分	具体的な内容例
患者基本情報	氏名、生年月日、住所、連絡先
病名・傷病名	主たる病名、既往歴
治療経過・処方内容	これまでの治療内容、現在の内服・外用薬、アレルギー情報

薬剤情報の正確な引き継ぎ方法

特に重要なのが、薬剤情報の引き継ぎです。診療情報提供書にも記載されますが、それとは別に「お薬手帳」を必ず持参しましょう。

お薬手帳には、現在服用しているすべての薬（病院からの処方薬だけでなく、市販薬やサプリメントも含む）が記録されており、複数の医療機関にかかっている場合や、複数の薬局を利用している場合でも、薬の重複や危険な飲み合わせを防ぐための重要な情報源となります。

移行後の初回受診時には、必ず新しい医師と薬剤師にお薬手帳を見せ、内容を確認してもらうことが大切です。これにより、安全な薬物療法を継続できます。

緊急時連絡体制の構築と役割分担

前述の通り、緊急時の連絡体制の構築は重要ですが、これは医療機関同士の連携においても同様です。

新しい通院先の医療機関が、必要に応じて以前の訪問診療医に連絡を取り、専門的なアドバイスを求められるような関係を築いておくことが理想的です。

例えば、在宅での細かな療養状況について、新しい医師が疑問を持った際に、気軽に確認できる連絡先を共有しておく、といったことです。

ご家族は、両方の医療機関の連絡先を控え、緊急時にはどちらに先に連絡すべきか、その後の情報の伝え方はどうするか、といった手順を確認し、整理しておくと、万が一の時にも落ち着いて行動できます。

緊急連絡先リストの例

• 新しい通院先の医療機関（診療時間内・時間外）
• 以前の訪問診療クリニック（相談用）
• 地域の救急相談センター
• 担当ケアマネジャー

移行後の安心できる診療体制の構築方法

無事に通院への移行が完了しても、それで終わりではありません。むしろ、ここからが新しい療養生活のスタートです。

新しい医療機関や医師と良好な関係を築き、患者さんが継続して安心して医療を受けられる体制を整えていくことが大切です。

定期的なフォローアップを通じて、小さな変化にも気づけるようにし、状況によっては再び訪問診療に戻るという選択肢も視野に入れておく柔軟性が、長期的な安心につながります。

新しい医療機関での初回受診時の注意点

初めて新しい医療機関を受診する日は、患者さんもご家族も緊張するものです。当日は時間に余裕を持って行動し、必要なものを忘れないようにしましょう。

持参すべきものは、健康保険証、各種医療証、診療情報提供書、お薬手帳、そして普段の様子を記録したメモなどです。

診察時には、診療情報提供書の内容を補足する形で、ご家族から見た患者さんの日常生活の様子や、特に配慮してほしい点などを具体的に伝えます。

医師に質問したいことを事前にメモしておくと、聞き忘れを防げます。初回で良い関係を築くことが、その後の円滑な診療につながります。

定期的なフォローアップ体制の確立

通院への移行後は、医師の指示に従って定期的に受診し、体調の変化を継続的に診てもらうことが重要です。この定期的なフォローアップを通じて、病状の管理だけでなく、薬の調整や今後の治療方針の確認などを行います。

また、通院と通院の間で気になる症状や変化があった場合は、次の受診日まで待たずに、電話などで医療機関に相談する体制を整えておきましょう。

ご家族は、日々の患者さんの様子（食事量、睡眠、活動量、気分の変化など）を観察し、記録しておくと、診察時に医師へ的確な情報を提供でき、より質の高い診療につながります。

日々の観察記録のポイント

観察項目	記録する内容の例
体調面	痛み、息切れ、めまい、食欲、排便の有無や状態
生活面	睡眠時間、日中の活動量、食事摂取量、水分量
精神面	表情、会話の内容、気分の浮き沈み

必要時の訪問診療への復帰基準の明確化

一度通院に移行したからといって、未来永劫通院を続けなければならないわけではありません。

病状が再び悪化したり、加齢に伴い身体機能が低下したりして、通院が困難になる可能性は誰にでもあります。

そのような場合に備え、「どのような状態になったら、再度、訪問診療を検討するか」という基準を、あらかじめ新しい主治医と話し合っておくことが、将来の不安を和らげます。

例えば、「自力での歩行が困難になった場合」「頻繁な体調不良で通院のキャンセルが続くようになった場合」など、具体的な基準を決めておくと、いざという時にスムーズに方針転換の相談ができます。

こうした柔軟な姿勢が、患者さんの状態に合わせた最適な医療を継続する鍵となります。

移行過程で起こりがちな問題と対処法

訪問診療から通院への移行は、計画通りにスムーズに進むことばかりではありません。時には、予期せぬ問題や困難に直面することもあります。

しかし、どのような問題が起こりうるかを事前に想定し、その対処法を知っておくことで、慌てず冷静に対応することができます。

ここでは、移行の過程でよく見られる問題とその具体的な対処法について解説します。

患者さんや家族の不安への具体的な対応策

移行期には、患者さんもご家族も様々な不安を感じるものです。「新しい先生は優しいだろうか」「通院の付き添いを続けられるだろうか」といった心配が、精神的な負担になることもあります。

このような不安に対しては、一人で抱え込まず、関係者間で共有し、具体的な対策を立てることが有効です。

例えば、新しい医師との相性が心配であれば、ケアマネジャーや元の主治医に相談して、人柄などの情報を事前に得ておくことができます。

付き添いの負担が大きければ、公的なサービスや民間のサポートを利用することも検討しましょう。不安を言葉にして表し、一つひとつ解決策を探していく姿勢が大切です。

不安の種類と対応策の例

不安を感じる人	不安の具体例	対応策の例
患者さん	新しい医師や病院の環境に馴染めるか	事前に病院を下見する、初回は家族も同席し詳しく説明する
ご家族	通院の付き添いや送迎の負担が大きい	介護タクシーの利用、家族内での役割分担の見直し
双方	緊急時にすぐ対応してもらえるか	緊急連絡先と対応手順を書面にまとめて共有する

通院困難時の代替手段と柔軟な対応方法

計画を立てて通院を開始したものの、いざ始めてみると、患者さんの体調が不安定で予約日に通院できなかったり、付き添う家族の都合がつかなかったり、といった事態が起こりえます。

そのような場合は、無理に通院を強行するのではなく、柔軟に対応を考えることが重要です。

まずは医療機関に電話で事情を説明し、受診日を変更してもらう、あるいは電話で医師の指示を仰ぐなどの対応をとりましょう。

もし通院困難な状況が続くようであれば、一時的に訪問看護を利用して自宅で様子を見る、あるいはオンライン診療が可能か相談してみるなど、代替手段を探ることも一つの方法です。

状況に応じて、再び訪問診療へ切り替えることも含め、常に複数の選択肢を念頭に置いておくことが望ましいです。

医療機関間の連携不足による問題の予防策

情報の引き継ぎが不十分なために、新しい医療機関で以前と同じ検査を繰り返したり、薬の意図が正確に伝わらなかったりする問題が起こることがあります。

こうした事態を防ぐためには、ご家族が「情報の橋渡し役」としての意識を持つことが効果的です。

診療情報提供書を渡すだけでなく、お薬手帳を持参し、口頭でも「前の先生からは、この症状について、このように説明を受けていました」と補足情報を伝えるように心がけましょう。

また、両方の医療機関に、互いに連絡を取り合う可能性があることを伝え、同意を得ておくと、いざという時の連携がスムーズになります。

移行失敗時の安全な訪問診療への復帰手順

様々な努力にもかかわらず、通院の継続が困難であると判断される場合もあります。

これは「失敗」ではなく、その時点での患者さんにとって最適な療養形態を再選択する、という前向きな判断です。

安全に訪問診療へ復帰するためには、まず通院先の主治医にその旨を相談し、再度、診療情報提供書を作成してもらう必要があります。

この書類には、通院中の経過や、なぜ訪問診療への復帰が必要と判断したかが記載されます。

並行して、以前お世話になっていた訪問診療クリニックや、地域の他のクリニックに受け入れが可能か打診します。ケアマネジャーに相談すれば、適切な医療機関探しを手伝ってくれます。

移行の時と同様、情報が途切れないように、丁寧な引き継ぎを行うことが大切です。

よくある質問

ここでは、訪問診療から通院への移行に関して、多くの方から寄せられる質問とその回答をまとめました。具体的な疑問を解消し、より安心して移行準備を進めるための一助としてください。

一度通院に移行したら、もう訪問診療には戻れませんか？

いいえ、そのようなことはありません。

患者さんの状態は常に一定ではありませんので、一度通院に移行した後でも、病状の変化や身体機能の低下などにより通院が困難になった場合は、再び訪問診療に戻ることが可能です。

大切なのは、その時々の患者さんの状態にとって最も適切な医療環境を選択することです。

そのためにも、通院先の医師とは日頃からよく話し合い、「どのような状態になったら訪問診療への復帰を考えましょうか」といった将来の見通しについても相談しておくことをお勧めします。

柔軟に療養形態を見直せる体制を整えておくことが、長期的な安心につながります。

移行にかかる費用はどのくらいですか？

移行そのものに特別な費用がかかるわけではありませんが、いくつかの実費が必要になります。

まず、現在の主治医に「診療情報提供書」を作成してもらうための文書料がかかります。これは医療保険が適用されます。

次に、新しい医療機関での初診料が必要です。また、通院のための交通費（自家用車ならガソリン代や駐車場代、介護タクシー代など）も考慮に入れる必要があります。

医療費自体は、前述の通り計算方法が変わりますが、一概に高くなる、安くなるとは言えません。具体的な金額については、各医療機関の窓口やケアマネジャーにご確認ください。

移行に伴い発生する可能性のある費用

• 診療情報提供書（紹介状）の文書料
• 新しい医療機関での初診料・再診料
• 通院のための交通費

家族の付き添いが難しい場合はどうすればよいですか？

ご家族のお仕事の都合や、ご自身の健康上の理由などで、毎回の通院に付き添うのが難しいケースは少なくありません。

そのような場合は、利用できる社会資源を積極的に活用しましょう。まず考えられるのが、介護保険サービスです。

ケアマネジャーに相談し、通院時の介助を含む「身体介護」としてヘルパーを利用できないか検討します。また、民間の付き添いサービスを提供している事業者もあります。

費用はかかりますが、専門のスタッフが安全に付き添ってくれるため安心です。

医療機関によっては、看護師やソーシャルワーカーが院内での移動をサポートしてくれる場合もありますので、まずは通院先に相談してみることが大切です。

一人で抱え込まず、様々なサポートを活用する方法を探しましょう。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。