訪問診療と介護保険の連携ポイント – 主治医意見書の役割と重要性

ご自宅での療養生活を支える訪問診療と介護保険サービス。この二つを効果的につなぐ上で、「主治医意見書」は非常に重要な役割を担います。

この記事では、介護保険制度における主治医意見書の基本的な知識から、訪問診療医が作成する際のポイント、そして介護サービスとのスムーズな連携方法まで、分かりやすく解説します。

これから訪問診療や介護保険の利用を考えている方、またそのご家族にとって、安心してサービスを利用するための一助となれば幸いです。

介護保険制度における主治医意見書の基礎知識

介護保険サービスを利用するためには、まず「要介護認定」を受ける必要があります。この認定プロセスにおいて、主治医意見書は申請者の心身の状態を医学的観点から証明する重要な書類となります。

ここでは、主治医意見書の基本的な役割や法的な位置づけについて解説します。

主治医意見書とは何か

主治医意見書とは、介護保険の要介護認定を申請する際に、市区町村に提出する書類の一つです。

申請者の主治医が、医学的な観点からその方の病状や心身の状態、日常生活の自立度、必要な医療や介護に関する意見を記入します。

この意見書は、介護の必要性を客観的に評価するための重要な資料となります。

訪問診療を受けている方であれば、訪問診療医が主治医としてこの意見書を作成することが一般的です。

日頃から患者さんの状態を把握している医師が作成することで、より実態に即した内容となり、適切な介護サービスの利用につながります。

主治医意見書の主な目的

主治医意見書は、主に以下の目的のために作成されます。

• 要介護認定の審査判定資料
• 介護サービス計画（ケアプラン）作成の参考資料

これらの目的を達成するために、医師は専門的な知見に基づいて、患者さんの状態を正確かつ具体的に記載します。

要介護認定における主治医意見書の位置づけ

要介護認定は、公平性を保つために全国一律の基準で行われます。

認定プロセスは、市区町村の認定調査員による訪問調査（認定調査）と、この主治医意見書の内容を基に、コンピュータによる一次判定が行われます。

その後、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が一次判定結果、認定調査の特記事項、そして主治医意見書を総合的に審査し、最終的な要介護度を決定します。

主治医意見書は、特に認定調査だけでは把握しきれない医学的な情報や、病状の安定性、認知症の症状、リハビリテーションの必要性などを補足する上で重要な役割を果たします。

この意見書の内容が、介護認定審査会の判断に大きな影響を与えることも少なくありません。

認定審査会での意見書の活用

介護認定審査会では、主治医意見書に記載された医学的情報が、申請者の状態を多角的に理解するために活用されます。

例えば、病名だけでなく、その病気が日常生活にどのような影響を与えているか、今後どのような状態変化が予測されるかといった情報が重視されます。

情報区分	主治医意見書からの情報例	審査会での活用ポイント
傷病の状態	脳梗塞後遺症（右片麻痺）、認知症（中等度）	介護の必要性の背景となる医学的状態の把握
生活機能	食事摂取は一部介助、排泄は全介助	具体的な介護の手間や内容の推定
特別な医療	インスリン自己注射（管理困難）、褥瘡処置	医療ニーズの高さ、専門的ケアの必要性の判断

主治医意見書の法的根拠と重要性

主治医意見書の作成は、介護保険法に基づいて行われます。

介護保険法第27条第3項において、市町村は要介護認定を行うにあたり、申請者の主治医に対し、その心身の状況等に関する意見を求めることができると規定されています。

この規定に基づき、主治医は意見書の作成に協力する義務があります。

主治医意見書は、単に手続き上必要な書類というだけでなく、申請者が適切な介護サービスを受けるための権利を守る上でも重要です。

医師が患者さんの状態を正確に記載することで、その方に本当に必要なサービスが提供されることにつながります。そのため、日頃から患者さんの状態をよく理解しているかかりつけ医や訪問診療医が作成することが望ましいとされています。

主治医意見書の記載内容と作成プロセス

主治医意見書には、患者さんの状態を多角的に把握するための様々な記載項目があります。医師はこれらの項目に沿って、医学的な知見に基づき具体的な情報を記入します。

ここでは、主な記載内容と、訪問診療医が意見書を作成する際の一般的な流れについて説明します。

傷病に関する意見の記載ポイント

この項目では、患者さんが抱える主な傷病名、発症年月日、治療経過、現在の症状などを記載します。特に、介護の必要性に直接関連する傷病については、その状態や程度を詳しく記述することが求められます。

例えば、脳血管疾患後遺症であれば、麻痺の部位や程度、関節の動きの制限などを具体的に記します。認知症であれば、そのタイプや進行度、主な症状（記憶障害、見当識障害、問題行動など）を記載します。

訪問診療医は、定期的な診察を通じて得られた情報や、必要に応じて行う検査結果などを基に、正確な情報を記載します。患者さんやご家族からの聴き取りも、症状の把握には大切です。

記載する傷病の優先順位

複数の傷病を抱えている場合、介護の必要性に最も影響を与えている傷病から順に記載することが一般的です。これにより、審査会が患者さんの状態をより的確に把握しやすくなります。

心身の状態に関する医学的評価

ここでは、患者さんの日常生活自立度（寝たきり度、認知症高齢者の日常生活自立度）、身体機能（視力、聴力、関節の動きなど）、精神・神経症状（意識障害、認知機能、抑うつ状態など）、行動・心理症状（BPSD：認知症に伴う行動・心理症状）などを評価し、記載します。

これらの情報は、どのような介護サービスがどの程度必要かを判断する上で基礎となります。

訪問診療では、患者さんのご自宅という実際の生活の場で状態を観察できるため、より実態に即した評価が可能です。

例えば、家の中での移動の様子や、ご家族とのやり取りなどから、ADL（日常生活動作）やIADL（手段的日常生活動作）の具体的な状況を把握します。

日常生活自立度の評価基準

日常生活自立度は、厚生労働省が定める基準に基づいて評価します。これは、介護の必要度を客観的に示すための指標の一つです。

自立度判定基準	状態の目安	介護の必要性（一般的な傾向）
ランクJ（生活自立）	何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出できる	低い（予防給付の対象となる可能性）
ランクA（準寝たきり）	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出できない	中程度（要介護1～2程度の可能性）
ランクB（寝たきり）	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保てる	高い（要介護3～4程度の可能性）
ランクC（寝たきり）	1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する	非常に高い（要介護4～5程度の可能性）

※上記はあくまで目安であり、個々の状態によって異なります。

生活機能とサービスに関する意見

この項目では、患者さんの生活機能（食事、排泄、入浴、移動、コミュニケーションなど）の状況や、それらに対する医学的な意見、さらに必要な介護サービスの種類や頻度などについて記載します。

例えば、「嚥下機能が低下しているため、食事は刻み食やミキサー食とし、誤嚥予防の指導が必要」といった具体的な意見を述べます。

訪問診療医は、患者さんの状態だけでなく、ご家族の介護力や住環境なども考慮しながら、どのようなサービスが適切かを見極めます。

ケアマネジャーがケアプランを作成する上で、この部分は非常に重要な参考情報となります。

推奨される介護サービス例

医師は、患者さんの状態に応じて以下のようなサービスの必要性について意見を述べることがあります。

• 訪問介護（身体介護、生活援助）
• 訪問看護
• 訪問リハビリテーション
• 通所介護（デイサービス）
• 福祉用具貸与（ベッド、車椅子など）

特記すべき事項の効果的な記載方法

「特記すべき事項」の欄は、他の項目では十分に伝えきれない重要な情報や、特に審査会に配慮してほしい点を記載するスペースです。

例えば、急変のリスクが高い状態であること、特定の医療的ケアが継続的に必要であること、家族の介護負担が極めて大きいことなどを具体的に記載します。

また、サービス利用にあたっての留意点や、今後の状態変化の見通しなども、ここに記載することでケアプラン作成の参考になります。

訪問診療医は、患者さんとご家族の状況を総合的に把握し、この欄を有効に活用して、より適切な介護認定とサービス利用につながるよう努めます。

訪問診療における主治医意見書作成の実務

訪問診療を行っている医師にとって、主治医意見書の作成は日常業務の一つです。

患者さんのご自宅という環境で、日々の診療を通じて得られる情報を基に、より実態に即した意見書を作成することが求められます。

ここでは、訪問診療医が意見書を作成する際の具体的な注意点や流れについて解説します。

訪問診療医が主治医意見書を作成する際の注意点

訪問診療医が主治医意見書を作成する際には、いくつかの注意点があります。まず、患者さんの状態を継続的に、かつ多角的に把握することが重要です。

定期的な訪問診療を通じて、身体的な状態だけでなく、精神的な状態、生活環境、家族の介護力なども含めて総合的に評価します。

また、他の医療機関や介護サービス事業者との情報共有も大切です。

例えば、入院歴がある場合は退院時サマリーを参照したり、既に他の介護サービスを利用している場合はケアマネジャーやサービス担当者から情報を得たりすることで、より精度の高い意見書を作成できます。

情報収集のポイント

情報源	収集する主な情報	意見書作成への活用
患者本人・家族	自覚症状、生活上の困りごと、希望するサービス	患者中心の意見記載、ニーズの反映
訪問時の観察	ADL・IADLの状況、住環境、認知機能	客観的な状態評価、具体的な生活状況の記載
他職種（看護師、リハビリ専門職など）	専門的評価、ケアの状況、状態変化	多角的な情報に基づく総合的判断

在宅患者の状態評価と記載のコツ

在宅で療養する患者さんの状態評価は、病院とは異なる視点が必要です。生活空間全体が評価の対象となり、患者さんが実際にどのように生活しているかを把握することが重要になります。

例えば、寝室からトイレまでの移動経路や、食事の準備・摂取の様子などを具体的に観察します。

記載のコツとしては、客観的な事実に基づいて、具体的かつ分かりやすく記述することです。

抽象的な表現ではなく、「週に2回、入浴時にふらつきが見られ、一部介助が必要」のように、頻度や状況、必要な介助の程度などを具体的に示します。

また、専門用語の使用は避けられない場合もありますが、できるだけ平易な言葉で説明を加えることも大切です。

介護保険サービスとの連携を意識した記載方法

主治医意見書は、ケアマネジャーがケアプランを作成する際の重要な情報源です。

そのため、訪問診療医は、どのような介護サービスが必要か、また、サービスを提供する上でどのような点に注意すべきかなど、ケアプラン作成に役立つ情報を意識して記載します。

例えば、「褥瘡のリスクが高いため、体位交換と皮膚の観察が可能な訪問看護の導入が望ましい」といった具体的な提案を盛り込むこともあります。

また、患者さんの状態変化に応じて、必要なサービス内容も変わってきます。

意見書には、短期的な見通しだけでなく、中長期的な状態変化の予測や、それに伴うサービスの必要性についても触れておくと、ケアマネジャーが将来を見据えたプランを作成するのに役立ちます。

作成期間と費用負担の仕組み

主治医意見書の作成期間は、医療機関や医師の状況によって異なりますが、一般的には市区町村から依頼を受けてから1週間から2週間程度で作成・提出されます。

ただし、患者さんの状態が複雑であったり、必要な情報収集に時間がかかったりする場合は、もう少し時間を要することもあります。

そのため、要介護認定の申請は、余裕をもって行うことが推奨されます。

主治医意見書の作成費用は、介護保険から医療機関に対して支払われます。したがって、患者さんやご家族が直接費用を負担する必要は原則としてありません。

これは、介護保険制度の一環として、適切な認定が行われるために必要な経費と位置づけられているためです。

意見書作成の流れ（訪問診療の場合）

1. 市区町村から訪問診療クリニックへ意見書作成依頼
2. 訪問診療医が患者の状態を評価・確認（必要に応じて臨時往診や情報収集）
3. 意見書作成、記載内容の最終確認
4. 市区町村へ意見書を提出

主治医がいない場合の対応と訪問診療の役割

長年医療機関にかかっていない、あるいはかかりつけ医がいないという方もいらっしゃるかもしれません。そのような場合でも、介護保険の申請は可能です。

ここでは、主治医がいない場合の主治医意見書の作成方法や、訪問診療クリニックが果たす役割について説明します。

かかりつけ医不在時の主治医意見書作成方法

かかりつけ医がいない場合、市区町村の窓口で相談すると、地域の医師会に所属する医師や、市区町村が指定する医師を紹介してくれることがあります。

これらの医師が診察を行い、主治医意見書を作成します。この場合、患者さんの状態を短期間で把握する必要があるため、ご本人やご家族からの情報提供がより重要になります。

また、これを機に訪問診療を新たに開始し、その訪問診療医に主治医意見書を作成してもらうという方法もあります。

特に、通院が困難な方にとっては、訪問診療の開始が在宅療養を続ける上での大きな支えとなります。

市区町村指定医による意見書作成

市区町村によっては、意見書作成のための専門外来を設けている場合や、地域の医師会と連携して対応している場合があります。

まずは、お住まいの市区町村の介護保険担当窓口に問い合わせてみましょう。

相談先	対応内容例	留意点
市区町村の介護保険担当窓口	指定医の紹介、意見書作成手続きの案内	事前に予約が必要な場合がある
地域包括支援センター	介護保険制度全般に関する相談、適切な医療機関の情報提供	身近な相談窓口として活用できる

訪問診療クリニックによる新規患者への対応

訪問診療クリニックでは、これまでかかりつけ医がいなかった方や、退院後の在宅療養を新たに始める方からのご相談も受け付けています。

初めて訪問診療を利用する場合でも、まずは患者さんの状態を詳しく伺い、必要な診察や検査を行います。その上で、介護保険の申請が必要であれば、主治医として意見書を作成します。

訪問診療を開始することで、継続的な医学管理が可能となり、体調の変化にも迅速に対応できるようになります。

また、主治医意見書の作成だけでなく、ケアマネジャーや他の介護サービス事業者との連携もスムーズに行えるようサポートします。

市町村指定医師との連携体制

地域によっては、市町村が指定した医師が主治医意見書作成の中心的な役割を担っている場合があります。訪問診療医は、これらの指定医と必要に応じて連携を取りながら、患者さんにとって最も適切な形で意見書が作成されるよう協力します。

例えば、指定医が意見書を作成する際に、訪問診療で得られた情報を提供するなど、スムーズな情報共有を心がけます。

重要なのは、どの医師が作成するにしても、患者さんの状態が正確に伝わる意見書が作成されることです。このために、医療機関同士の連携は大切です。

介護保険サービスとの効果的な連携方法

主治医意見書は、介護保険サービスを利用するための入り口となる重要な書類ですが、その後のサービス利用においても医師と介護サービス事業者との連携は欠かせません。

訪問診療医は、ケアマネジャーをはじめとする多職種と密に連携し、患者さんが質の高い在宅療養生活を送れるよう支援します。

ケアマネジャーとの情報共有のポイント

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、利用者や家族の希望、心身の状態などに基づいてケアプランを作成し、サービス事業者との連絡調整を行う専門職です。

訪問診療医とケアマネジャーが日頃から情報を共有することで、より利用者一人ひとりに合ったケアプランの作成・見直しが可能になります。

情報共有のポイントは、主治医意見書の内容だけでなく、日々の診療で気づいた患者さんの小さな変化や、治療方針の変更、ご家族の状況などを速やかに伝えることです。

定期的なカンファレンス（サービス担当者会議）への参加も、直接顔を合わせて意見交換できる良い機会となります。

情報共有の主な手段

• 電話・FAX
• 連絡ノート・情報共有シート
• サービス担当者会議
• ICT（情報通信技術）を活用した連携ツール

これらの手段を状況に応じて使い分け、迅速かつ正確な情報伝達を心がけます。

介護施設との連携における注意事項

患者さんが介護施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設など）に入所している場合、施設の嘱託医が主な医学管理を行うことが一般的です。しかし、専門的な医療判断が必要な場合や、入所前の状況をよく知る医師として、訪問診療医が情報提供を求められることもあります。

このような場合、施設の嘱託医や看護師と密に連携を取り、患者さんの情報が途切れないようにすることが大切です。

退院して在宅に戻る際や、逆に在宅から施設へ移る際も同様に、情報連携が重要となります。

在宅医療・介護連携推進事業との関わり

国は、医療と介護が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を目指し、「在宅医療・介護連携推進事業」を推進しています。

この事業では、市区町村が中心となり、地域の医療機関、介護事業所、薬局などが連携するための拠点整備や、情報共有の仕組みづくり、研修会などを行っています。

訪問診療クリニックも、この事業に積極的に関わり、地域の多職種連携の強化に貢献しています。

この事業を通じて、地域の医療・介護資源の情報が集約され、必要な時に必要なサービスにつながりやすくなることが期待されます。

多職種連携における訪問診療医の役割

在宅医療の現場では、医師だけでなく、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、ケアマネジャー、ヘルパーなど、多くの専門職が関わります。

訪問診療医は、これらの多職種と連携する中で、医学的な専門家としての役割を果たすと同時に、チーム全体の調整役を担うこともあります。

患者さんの状態を総合的に把握し、治療方針を決定・指示するだけでなく、各専門職の意見を聞きながら、チームとして最善のケアを提供できるよう努めます。

多職種チームの構成例と役割

職種	主な役割	連携のポイント
訪問看護師	医療的ケア、健康状態の観察、家族支援	医師の指示に基づくケアの実施、状態変化の報告
ケアマネジャー	ケアプラン作成、サービス調整、相談援助	医学的情報提供、サービス内容の協議
薬剤師	服薬指導、薬剤管理、副作用のモニタリング	処方内容の確認、患者への適切な服薬支援

よくある質問

訪問診療や主治医意見書、介護保険の利用に関して、皆様から寄せられることの多いご質問とその回答をまとめました。

主治医意見書は誰が作成するのですか？

原則として、患者さんの状態を最もよく理解している「主治医」が作成します。

かかりつけの病院や診療所の医師、あるいは訪問診療を受けている場合は、その訪問診療医が主治医として作成することが一般的です。

主治医がいない場合は、市区町村の窓口で相談し、指定医に作成を依頼することになります。

主治医意見書の作成に費用はかかりますか？

主治医意見書の作成費用は、介護保険から医療機関に支払われます。そのため、原則として患者さんやご家族が自己負担する必要はありません。

これは、要介護認定を適切に行うために必要な経費として、制度で定められています。

主治医意見書の内容を見ることはできますか？

はい、ご自身の主治医意見書の内容を確認することができます。市区町村の介護保険担当窓口に対して情報開示請求の手続きを行うことで、意見書の写しを入手できます。

詳しい手続きについては、窓口や担当のケアマネジャーにご相談ください。

主治医意見書はどのくらいの期間で作成されますか？

医療機関や医師の状況、患者さんの状態によって異なりますが、一般的には市区町村からの依頼を受けてから1週間から2週間程度で作成されることが多いです。

ただし、情報収集や診察に時間を要する場合は、それ以上かかることもあります。要介護認定の申請は、余裕を持ったスケジュールで行うことをお勧めします。

引っ越しをした場合、主治医意見書はどうなりますか？

介護保険は市区町村単位で運営されているため、引っ越しをした場合は、新しい住所地の市区町村で改めて要介護認定の申請が必要になることがあります。

その際には、新しい主治医（転居先のかかりつけ医や訪問診療医など）に主治医意見書の作成を依頼することになります。

これまでの主治医からの情報提供書（診療情報提供書）があると、新しい主治医が状態を把握しやすくなります。

訪問診療をお願いすると、主治医意見書も必ず作成してもらえますか？

はい、訪問診療医は患者さんの主治医として、介護保険の申請に必要な主治医意見書を作成する役割を担います。

訪問診療を開始する際に、介護保険の利用についてもご相談いただければ、申請手続きからサポートし、意見書の作成を行います。

日々の診療を通じて患者さんの状態を継続的に把握しているため、より実態に即した意見書を作成することが可能です。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。