退院して自宅に帰りたい｜病院から在宅医療へ移行する「退院調整」の手順

ご自宅での療養を考える際、退院後のサポート体制は大きな関心事になります。

入院生活に慣れていると「退院してからの生活は大丈夫なのか」「在宅で看護や介護をどう受ければよいのか」など、不安を感じることも多いです。

病院の退院支援と訪問診療の連携は、入院から在宅療養までの流れを支え、安心してご自宅で過ごすための重要な要素になります。

今から、退院支援の必要性や、在宅医療を担う訪問診療の具体的な内容、連携をスムーズにするための工夫について詳しくご紹介します。

病院から自宅への移行における課題

家庭での療養を考えるときには、いくつもの不安要素が浮かびます。入院していた方の身体機能低下、再入院のリスク、医療・介護サービスの連携不足など、課題は多岐にわたります。

医療機関だけでなく、介護事業所や家族など多くの関係者が協力しなければ、退院から在宅生活への移行がうまく進まない可能性があります。

退院後の生活に対する不安とは？

病院では医師や看護師が常に見守っている安心感があります。退院後は必要なときに支えてくれる専門職が身近にいないと感じ、不安を抱く方が多いです。

医療的処置を伴う場合や、持病を管理しなければいけない状況だと不安はさらに大きくなります。

日常生活の動作を支援してくれる家族やヘルパーがいるとしても、「急変したらどうしよう」「痛みが増したらどうする？」といった思いがつきまといます。

身体機能の低下と再入院のリスク

入院生活は安静が基本になる場合が多く、退院した時点で歩行能力や筋力などが低下していることがあります。

病院内では何とか動けても、自宅に帰ると階段や段差、トイレなどで転倒リスクが上がり、再入院につながるケースが少なくありません。

加齢や持病の影響が重なると、術後や病気の治療後でも再発リスクを常に意識する必要があります。

こうした状況を踏まえて、退院前からリハビリや在宅での生活を具体的にイメージしておくことが大切です。

医療・介護サービスの連携不足が招く問題

医療と介護が連携しないと、患者さんが自宅で適切にサービスを受けられない状況が生じます。

例えば、訪問看護や訪問介護、訪問診療といった在宅サービスがばらばらに動くと、情報共有に時間がかかったり、ケアの内容に重複や抜け漏れが起きたりします。

患者さんやご家族に余計な負担をかける事態を招く可能性があるため、病院と在宅の間で積極的に連携を取ることが重要です。

ご家族が抱える介護負担と精神的ストレス

在宅療養では家族の協力が大きな柱になります。看護や介護の知識を持たない家族が、急に医療処置の補助やリハビリの手伝いを行うのは大きな負担です。

夜間の見守りや体調不良への備えなど、24時間体制でケアに関わると肉体的にも精神的にも疲労が重なります。

支援者の不足や情報の乏しさによって、十分な介護ができないと感じることがストレスにつながることも珍しくありません。

下の一覧は、退院直後に家族が感じる主な不安や戸惑いの一例です。

家族が抱く主な不安	具体例
医療行為の補助	点滴や注射の管理に自信がない、薬の調剤や服薬タイミングがわからない
病状の急変	急な痛みや発熱、呼吸困難などが起きたときに対応できないのではないか
介護負担	身体介護や夜間の見守りなどで自身の生活が圧迫されるのではないか
経済的な不安	介護サービスや医療費にどの程度の費用がかかるか予測できない
情報不足	どんな制度やサービスを使えるかわからない、相談先がはっきりしない

退院支援とは？病院側の重要な役割

円滑な在宅療養を進めるうえで、入院している病院が退院前からどのような準備をしているかが大切です。

退院支援は患者さんとご家族の状況を的確に把握し、自宅に帰ったあとも安心して過ごせるように仕組みを整える取り組みを指します。

地域の医療・介護サービスと連携しながら進めることで、万全の体制を整えます。

退院支援の目的 – なぜ必要なのか

退院支援は患者さんが退院して終わりではなく、その後の生活まで視野に入れたサポートを目指します。入院治療で症状が改善しても、自宅環境に戻ると新たなトラブルが起きる可能性があります。

退院支援があると、必要な制度やサービスをスムーズに利用して、日常生活の不安を減らせるメリットがあります。

退院支援を受けることによって期待できる主な効果を示します。

項目	期待できるメリット
病状の管理	定期的なチェックで再発リスクを軽減
生活環境への適応	自宅改修や福祉用具の導入などで在宅生活の負担を減らす
緊急時の対応策	訪問看護や訪問診療の連携で24時間体制のフォローを受けやすくする
社会的なサポート制度	介護保険や障害福祉サービスなど公的制度を活用して費用面での不安を和らげる
家族の負担軽減	看護・介護の知識を得て、適切なサポートを実現する

退院調整部門（地域連携室など）の具体的な業務

病院には地域連携を専門に担う部署やスタッフが存在します。

患者さんの療養環境や家族構成、経済的背景などを総合的に把握し、在宅介護サービスや訪問診療の手配、必要な福祉用具の導入調整を行います。

行政や介護事業所、ケアマネジャーと連携しながら、退院後の生活設計をサポートする役目を果たします。

退院前カンファレンスによる多職種連携

スムーズな退院準備を進めるために、退院前カンファレンスを行うことが多いです。

医師、看護師、ソーシャルワーカー、リハビリスタッフ、ケアマネジャーなど多職種が集まり、患者さんの病状や生活状況、家族のサポート体制を共有します。

全員が同じ情報を持っていることで、在宅療養に必要なサービスや留意点について具体的に検討できます。

患者さん・ご家族への情報提供と意思決定支援

退院支援では、患者さんやご家族に十分な情報を提供することが重視されます。

医療費の自己負担やリハビリの必要性、訪問診療や訪問看護の仕組みなど、知っておくと便利な知識をお伝えして、自宅療養をどう進めるかを一緒に考えます。

退院前の段階で具体的なイメージを共有できると、退院後に大きなギャップを感じるリスクが減ります。

次の整理では、退院前カンファレンスで話し合う主なポイントをまとめています。

主な確認項目	具体的に詰める内容
在宅での医療体制	訪問診療や訪問看護の利用回数、専門的処置の必要性
介護保険サービス	訪問介護・デイサービスなどをどの程度利用するか
リハビリテーション	自宅でのリハビリ指導や訪問リハビリの導入可能性
福祉用具や住宅改修	手すりの設置や段差解消など物理的な環境整備
家族の協力体制	誰がどの時間帯にケアを担うか、外部のヘルパーやショートステイを組み合わせるか
緊急時の連絡手段	夜間や休日の急変に対応できる医療機関や訪問看護ステーションの連絡先

訪問診療が担う退院後の継続的なケア

退院支援と同様に、在宅療養を実現するうえで欠かせないのが訪問診療です。退院直後の不安定な時期に医師が自宅を訪問して診察し、必要な医療を提供します。

在宅での定期管理だけでなく、身体状態が変化した際にも柔軟に対応できることが強みです。

訪問診療の対象となる患者さんとは？

訪問診療は、通院が難しい方や定期的に医療管理を要する方などが利用します。具体的には、車イスや寝たきりの状態で通院負担が大きい方、末期のがんや難病で自宅療養を希望する方などです。

通院の困難さだけでなく、自宅での生活を優先したいという希望も大きな理由になっています。

ご自宅で行う定期的な診療と健康管理

訪問診療では、医師が決まったスケジュールでご自宅へ行き、バイタルサインのチェックや薬の処方、症状の変化を確認します。

定期的な管理を行うことで、病状の悪化を早期に察知しやすくなり、再入院のリスクを低減しやすくなります。医師だけでなく、訪問看護師が連携して処置や経過観察を行うケースも多いです。

在宅診療における定期的な健康管理の流れを下に示します。

訪問スケジュール	主な内容
定期往診（週1～数回）	バイタルチェック、症状確認、薬の処方、日常生活の相談など
必要に応じた往診	体調変化や訴えがあった際の臨時診察
訪問看護の連携	看護師による血圧測定、点滴、褥瘡処置、リハビリの補助など
オンライン連絡・相談	電話やオンラインツールでの簡易的な健康相談
緊急時の対応	夜間・休日も対応できる体制がある場合、急変時に往診や入院調整

専門的な医療処置（褥瘡・緩和ケアなど）への対応

在宅療養中には、褥瘡（床ずれ）管理や痛みの緩和、がん終末期ケアなど専門的な医療が必要になる場合があります。

訪問診療に対応しているクリニックの多くは、こうした処置を行えるノウハウを持っています。

看護師や薬剤師など他の専門職とも連携し、自宅でも可能な限り専門的な処置やケアを続けることができます。

24時間体制による緊急時の安心サポート

訪問診療を提供する医療機関の多くは、夜間や休日を含めた24時間対応の窓口を設けています。

急に体調が悪化したり、痛みが強まったりしたときには電話などで連絡し、必要に応じて医師の往診や緊急入院の調整を行います。

常に連絡先がわかる状態だと、患者さんやご家族は不測の事態にも落ち着いて対処しやすくなります。

多職種連携による包括的な在宅療養支援

訪問診療は単独で成り立つものではなく、看護師、薬剤師、ケアマネジャー、ヘルパーなどと連携をとりながら在宅療養を支えます。

医師が定期的に診察し、看護師が日常の観察や処置を担い、ケアマネジャーが介護サービスを調整するという具合に、役割を明確に分担します。

多様な専門職がそろうからこそ、ご自宅での生活の質を維持しやすくなります。

スムーズな移行を実現する連携のポイント

在宅医療を利用するうえで大切なのは、病院側と訪問診療クリニック、さらに介護関連サービスとの密な連携です。

退院前にどれだけ具体的な情報共有を行い、在宅医療の流れを整えておけるかが、患者さんやご家族の負担を左右します。

病院と訪問診療クリニック間の確実な情報共有

病院から訪問診療クリニックに正確な診療情報が届くことは極めて重要です。

手術や治療の内容、現在の症状、必要とする医療処置のレベル、使用する医療機器などを詳細に伝えておくと、退院直後から質の高い在宅ケアをスタートできる可能性が高まります。

次に、情報共有のポイントを整理します。

情報の種類	共有する内容・目的
病名や治療経過	病状悪化のきっかけや既往症の把握
処方薬やアレルギー情報	重複投薬の回避や副作用の警戒
生活習慣やリスク要因	食事制限やリハビリの注意点、転倒リスクなど
精神状態	不安やうつ傾向の有無、コミュニケーションのポイント
家族構成や介護状況	主な介護者の有無、サポート体制の状況など

退院前カンファレンスでの具体的な連携内容

退院前カンファレンスを通じて、訪問診療の医師や看護師、ケアマネジャーなどのメンバーと退院後の生活プランを練ることが多いです。

退院後の往診日や看護師の訪問日程、医療処置のスケジュールなどを詳細に詰めておくと、情報の食い違いが減ります。事前に顔合わせをすることで、今後の連携も取りやすくなります。

• 医師と看護師の役割分担を明確にする
• リハビリの目標を短期・中期で設定する
• 家族の意向を反映したサービス内容を話し合う
• 必要があればデイサービスや訪問介護の利用も検討する

退院前カンファレンスでは、上記のように複数の課題を同時に検討します。

ケアマネジャーとの密な情報連携の重要性

在宅療養を進めるうえでケアマネジャーは欠かせない存在です。要介護認定を受けている方は介護保険サービスを利用することがあるため、ケアマネジャーがケアプランを作成してサービスを調整します。

訪問診療や訪問看護との連携をスムーズに行うためにも、ケアマネジャーへの共有事項を丁寧に伝えることが大切です。

患者さん・ご家族の意向を尊重したケアプラン作成

在宅療養に関わるスタッフが連携する場合でも、主役は患者さんとそのご家族です。

どのような生活を望んでいるのか、どれくらいの医療処置や介護サービスを受けながら過ごしたいのかなど、本人の意向やライフスタイルを尊重する視点が必要です。

サービスを増やせばよいというわけではなく、日常生活の自立や生活の質を第一に考えたプランづくりが望まれます。

よくある課題とその解決策

退院支援と訪問診療があるにもかかわらず、移行がうまく進まないケースも存在します。

病院側と在宅医療側、介護事業所と家族の間で情報がうまく伝わらないなど、実際の場面で起きる課題を整理してみましょう。

問題点を把握し、事前対策を講じることでスムーズな在宅移行を実現しやすくなります。

医療機関からの紹介がスムーズに進まない

入院中に「訪問診療を利用したほうがいい」と判断されても、病院によっては紹介状の作成や連携先との調整に時間がかかることがあります。

退院直前まで連絡が行き届かず、在宅へ移行してから必要な処置のスタートが遅れるケースもあるため、早めに病院の地域連携室やソーシャルワーカーに相談しておくことが重要です。

下のデータは、医療機関から在宅医療機関への情報伝達が遅れる主な原因例です。

主な原因	具体例
書類手続きの負担	紹介状や診療情報提供書を作成する人手が足りない
連絡先の不明確	紹介先の医療機関の連絡経路がわからず連携できない
緊急退院や短期間での退院	予定が急すぎて在宅医療機関との調整が間に合わない
連携体制への理解不足	病院スタッフが訪問診療の仕組みをよく知らない
書類の電子化が進んでいない環境	書類のFAX送信や郵送に時間がかかる

退院後の体調悪化や再入院のリスク

退院直後は、術後回復が完全ではないケースや、新たに生活環境が変わるストレスから体調が悪化する可能性があります。

訪問診療や訪問看護を活用しながらこまめに状態を確認し、医師や看護師が異常を察知したら早めに対応することで再入院を回避しやすくなります。体力の低下や転倒リスクへの配慮も欠かせません。

• 自宅内のバリアフリーを検討して転倒を予防する
• リハビリを継続して体力低下を防ぐ
• 小さな体調変化も医療者へ報告する
• 家族が一人で抱え込まないよう支援を受ける

訪問診療の対象となるかの判断に迷う

実際には歩行が困難になって初めて、「通院が難しくなったので訪問診療を頼めばよかった」と気づくケースが目立ちます。

少しでも通院が苦痛に感じる、あるいは病状が進んできたと感じた段階で、訪問診療の利用を検討することが大切です。

特に、がん終末期や難病の方の場合は早期から在宅ケアの選択肢を視野に入れると、本人や家族の負担が軽減しやすくなります。

家族の不安にどう応えるか

在宅ケアの利用そのものに抵抗を感じるご家族もいます。「家族が医療行為を担わなくてはいけないのか」「夜間に急変したらどうすればいいのか」など、不安の原因はさまざまです。

訪問診療や訪問看護で行う処置の具体的内容や、24時間体制の連絡先、緊急入院が必要な場合の流れなどを事前に説明し、家族の心理的負担を軽くする工夫が求められます。

連携強化のための取り組みと展望

在宅医療の充実や高齢化社会への対応を進めるため、病院と訪問診療、介護保険サービスとの連携はますます注目を集めています。

連携を阻む要因を減らし、地域全体で支え合う仕組みづくりを進める動きが増えてきました。

連携阻害要因の克服方法

組織間のコミュニケーション不足や、書類作成・情報共有のシステム面の課題が連携を阻む代表的な要因です。

情報連携を行うITツールを導入し、同じ患者さんのデータを関係者全員が迅速に閲覧できるように整備する取り組みが進みつつあります。

また、定期的に開催する多職種交流会などを通じて、顔の見える関係を築くことも大切です。

下のまとめは、連携阻害要因と具体的な対策例を対比させたものです。

連携阻害要因	主な対策例
システムの不備	電子カルテやオンライン情報共有ツールの導入
コミュニケーション不足	多職種カンファレンス、地域連携会議の定期開催
役割分担の曖昧さ	業務マニュアルの整備、担当者間の連絡体制を明確化
メンバーの顔が見えない	交流会や勉強会で関係者同士の関係を深める

地域医療ネットワークの構築と活用

地域の中で複数の医療機関、介護施設、福祉関連サービスが連携し、情報を共有して患者さんを支える体制づくりが進んでいます。

地域包括支援センターや自治体が中心になり、医療従事者と介護従事者が顔を合わせて情報交換を行う機会を設けることで、連携の実感が深まりやすくなります。

医療・介護従事者の連携力向上のための教育

医師や看護師はもちろん、介護福祉士やケアマネジャー、薬剤師などが連携の意義を十分に理解し、共通認識を持つことが重要です。

専門領域の異なるスタッフ同士が連携して働くために、研修プログラムやセミナーを通じて相互理解を深める場が設けられています。

• 多職種連携の事例発表会を開く
• 現場見学や実習を組み合わせてお互いの業務を理解する
• ケアマネジャー向けに医療知識を学ぶ機会を増やす
• 医療スタッフ向けに介護保険制度の勉強会を行う

患者中心の切れ目ないケア提供に向けた展望

退院支援と訪問診療を一体的に捉える視点が、今後さらに大切になっていくと考えられます。急性期の治療が終わってからも、患者さんの生活は続きます。

入院から在宅への流れを途切れさせず、医療機関と在宅ケアが一丸となってサポートしていくことで、本人や家族の安心感を高めることにつながるはずです。

よくある質問

訪問診療の費用はどのくらいかかるのか？

費用は医療保険や介護保険の適用状況、症状の重さ、訪問頻度などで異なります。

医療保険が適用される場合でも、介護保険サービスを併用するケースでは負担割合が変わることがあります。

高額療養費制度を活用できる場合や、生活保護を受けている場合なども含めて、一度医療機関やケアマネジャーに相談すると具体的な金額を把握しやすくなります。

訪問診療と訪問看護はどちらも利用する必要がある？

医師の往診を受けている場合でも、看護が必要な処置をよりきめ細かく行うには訪問看護が重要です。

医師だけでは対応が難しい日々のケアや、身体状態のこまめな観察、医療器具の管理などを看護師が担います。両者が連携することで、より安心して在宅療養を続けやすくなります。

退院支援を受けたい場合、どのように病院へ相談すればよいか？

「退院後は自宅で療養したい」と希望がある場合は、主治医や看護師、ソーシャルワーカーにその思いを伝えると相談につながりやすいです。

病院の地域連携部署があれば、そちらに直接相談してもいいでしょう。早い段階から声をかけることで、必要な支援や連携先を確保する時間を作れます。

緊急で入院が必要になったときの流れはどうなるのか？

訪問診療の医師や看護師と連絡を取り、指示を仰ぐことが一般的です。救急搬送や応急処置が必要と判断された場合は救急車を手配し、適切な病院へ搬送します。

訪問診療を利用している場合は、主治医が患者さんの情報を把握しているため、救急受け入れ先とも連携を取りやすくなります。

家族が介護に慣れていないときのサポート体制は？

訪問診療や訪問看護のサービスに加え、訪問介護やデイサービスの利用を組み合わせることで、家族の負担を軽減できます。

ケアマネジャーが中心になり、どのサービスをどのタイミングで導入すればいいかを相談しながら決定していきます。家族だけで抱え込まず、適切な専門職の支援を得ることが大切です。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。

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