退院調整・移行準備– category –

訪問診療への退院調整は、病院で受けてきた治療やケアを、自宅でも続けられるように整える準備です。入院中に始まり、退院前の話し合いを経て、退院直後の数日までが一続きの流れになります。

受け入れてくれる訪問診療のクリニック探しや医療機器の手配を、家族だけで抱える必要はありません。病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）や看護師、ケアマネジャーと分担して進められます。

自宅へ戻る時期は、体調と支援の準備が整ったかを踏まえて、主治医と相談して決めることになります。

入院中から退院調整を始め、訪問診療に備える

退院調整で、帰宅できる病状かを判断するのは主治医です。自宅で必要な支援の準備は、MSW（医療ソーシャルワーカー）やケアマネジャーと家族で確かめます。

退院日の決定を待たずに希望を伝える

準備に使える時間が短いと、希望するサービスや必要な機器の手配が退院日に間に合わない場合があります。帰宅の希望を入院中から伝えておくと、病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）に支援の組み方を相談しやすくなるでしょう。

帰宅の条件と訪問診療の開始を並行して整える

病院から在宅医療への移行に向け、家族は担当者と訪問診療の開始までの手順を確かめます。退院日に合わせて初回診察や訪問看護の開始日を調整し、療養環境の準備も進めましょう。

入院中に頼る病院の相談相手と退院後の担当者

相談相手は、困りごとの内容によってさまざまです。

関わる人	主な役割	家族が相談すること
MSW（医療ソーシャルワーカー）	療養先や制度の調整	暮らしの不安、支援の手配
病棟の看護師	日常のケアと家族への説明	介助の方法、機器の使い方
ケアマネジャー	介護サービスの計画と調整	介護の分担、福祉用具
訪問診療の医師	自宅での診療と治療の管理	薬や処置、体調変化への対応

在宅の担当者と手配の状況を病院へ伝える

すでに担当のケアマネジャーがいる場合は、入院先に氏名と連絡先を伝えます。要介護認定の申請やサービスの調整状況は、病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）に伝えると、未手配の支援を退院前に把握できます。

地域連携室は、病院で退院の支援を担う部署です。

MSW（医療ソーシャルワーカー）や地域連携室には訪問診療の依頼先を相談でき、担当のケアマネジャーにも相談できます。病院と連携して支援を組めるよう、家族が対応できない時間帯も伝えます。

すぐ帰宅が難しい場合は地域包括ケア病棟も検討する

急性期の治療が終わっても、歩行が不安定で自宅のトイレまで移動するのが難しい方などは、帰宅までの過ごし方も検討します。地域包括ケア病棟は、療養やリハビリを続けながら、自宅などへ戻る準備を支える病棟です。

帰宅に向けた課題を病棟で整理

地域包括ケア病棟を利用できるかは、病状や病院の受け入れ状況などによって異なります。病棟で確かめた移動や食事の介助方法を、訪問診療や介護の担当者へ引き継ぎ、自宅での支援につなぎます。

退院前カンファレンスで家族の疑問を具体化

退院前カンファレンスは、病院と在宅の担当者が療養方針を共有する話し合いです。家族も同席し、自宅でのケアや支援の分担について質問できます。

聞いておきたい内容をメモにする

「自宅で介護できるか不安」という気持ちは、実際の生活場面に分けると質問が具体的になります。例えば「トイレまで歩けないときは、どの用具を使えばよいですか」と聞くと、帰宅後の動きを想定して話し合えます。

• 医療的なケア … たんの吸引など、自宅で続ける処置と実施する人を決める
• 日常のケア … 食事や着替えなど、病院で受けている介助を誰が担うか話し合う
• 家族の分担 … 食事の用意はできるが抱き起こしは難しい、夜間の対応には支援が要るなどと伝える
• 退院当日 … 移動手段、帰宅したその日に必要な処置や介助、薬の受け取りを確認する

話し合いの結果を家族で共有

退院前カンファレンスに参加する家族は、質問と決まった内容を分けて記録すると、欠席した家族にも伝えやすいです。在宅医療への移行準備が滞らないよう、退院時までに未決定の事項を確かめる役を家族の中で決めておきます。

退院前に自宅へそろえる機器と消耗品

介護用ベッドや吸引器、ガーゼや使い捨て手袋などの衛生材料は、退院したその日から使える状態に整えます。

機器は置き場所と使い方まで確認

ベッドの横に空間が足りないと、介助する人が動きにくくなります。吸引器などを家族が使う予定なら、病棟で説明を受け、操作に不安が残る部分を看護師へ伝える時間も必要です。

物品をそろえるだけで支援が足りるとは限りません。訪問看護や訪問介護、福祉用具の貸与などを、必要な処置や介助に合わせて組み合わせます。

消耗品の補充先も決めておく

在宅医療の準備物品は、必要な種類や量が患者さんの処置内容によって違います。退院時に病院から受け取る衛生材料と、家庭で用意する物を区別し、使い切る前に補充できるよう入手先も確かめておくとよいでしょう。

がんの方は退院前に痛みへの対応を相談する

がんの療養で痛みや体のつらさがある方は、症状への対応も退院前に相談する必要があります。今の症状と薬の使い方を、病院から訪問診療の医師へ引き継ぐ準備です。

症状が強まったときの対応を共有

がんの在宅療養では、普段の薬に加え、痛みが強まったときに使う薬の量や使う間隔も医師に確かめます。患者さんが退院後に希望する過ごし方も伝え、症状への対応と生活上の支援を一緒に相談できます。

退院時に薬と退院後の連絡体制を確かめる

退院後の72時間は、生活環境が変わった直後に、服薬や日々のケアを自宅で続けられているか確かめる時期です。帰宅してから困らないよう、薬の使い方と連絡体制を退院時に確かめておきます。

退院時の薬と家庭に残る薬を区別

入院前と薬が変わった場合は、続ける薬と中止する薬を退院時の説明で確かめます。自宅に残る薬を自己判断で追加せず、飲み方が分からないときは、処方した医療機関や薬剤師への確認が必要です。

連絡先は介護する家族全員で共有

訪問診療や訪問看護の連絡先と、介護サービスを調整するケアマネジャーの連絡先を、家族で共有します。体調が変わったときに誰へ電話するか、夜間や休日の窓口も含めて退院前に聞いておきましょう。

体調の変化は早めに相談し、緊急時は救急要請

食事量がいつもより減るなど気になる変化があれば、初回診察を待たず、訪問診療か訪問看護の連絡先へ相談してください。

意識がない、呼吸が著しく苦しいなどの緊急時は救急車を呼びます。窓口に電話して返事を待っているあいだでも、こうした症状があれば折り返しを待ちません。

退院後は、薬を飲めたか、食事を取れたかなどを家族と支援者で共有しましょう。最初の72時間が過ぎても支援は必要で、暮らしの中で分かった困りごとを担当者に伝え、ケアの分担を見直していきます。

よくある質問

本人と家族で希望する療養先が違う場合はどうすればよいですか？

それぞれの希望と、そう考える理由を病院の相談担当者に伝えましょう。本人の意向を大切にしながら、家族が心配している点を支援で補えるか、ほかの療養先も含めて話し合うことができます。

一人暮らしでも自宅への退院を相談できますか？

一人暮らしでも相談できますが、必要な医療や介助、利用できる支援によって帰宅の条件は異なります。支援者が訪問していないあいだに食事や排せつができるか、困ったときに助けを求められるかも含めて検討します。

退院前カンファレンスに家族が出席できない場合はどうすればよいですか？

出席が難しいと分かった時点で、病院の担当者へ相談しましょう。事前に質問を渡す、別の家族が参加する、話し合いの後に説明を受けるなどの方法を相談できます。参加方法は病院によって異なるため、希望する方法が使えるか確認が必要です。

自宅ではなく、離れて暮らす家族の家で療養できますか？

候補となる住所を病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）へ伝えてください。訪問診療や介護サービスの対応地域が変わるため、受け入れ先の調整に加え、療養先の変更に伴う医療保険・介護保険の手続きが必要かもMSWと確認します。

訪問診療が始まったら、病院の外来受診はなくなりますか？

訪問診療が始まっても、専門的な検査や治療のために病院への通院を続ける場合があります。病院と訪問診療の医師の役割、通院の必要性、移動手段を相談しておきましょう。