医療保険と介護保険の訪問看護｜在宅医療での適用の仕組み

在宅での療養生活を支える訪問看護ですが、利用を検討する際に多くの人が直面する最初の壁が「制度の複雑さ」です。

訪問看護は医療保険と介護保険の双方が関わる珍しいサービスであり、どちらの保険が適用となるのか、その判断基準は非常に厳格に定められています。

ご自身の年齢や病気の種類、要介護認定の有無によって、利用できる回数や費用負担が大きく異なります。訪問看護の適用ルールは、要介護認定の有無と年齢によって明確に区分されます。

制度を正しく理解し、安心して在宅医療をスタートさせるための一助となれば幸いです。

訪問看護における保険適用の優先順位と基本原則

訪問看護の利用において適用される保険は、原則として「要介護・要支援認定を受けている65歳以上の方は介護保険が優先」されます。

ただし、特定の疾患や病状の変化、年齢区分によって例外的に医療保険が適用されるケースがあり、この優先順位と例外規定を理解することが制度利用の第一歩です。

介護保険が優先される一般的なケース

65歳以上の高齢者で、要支援または要介護の認定を受けている場合、訪問看護の利用は原則として介護保険が適用となります。

これは、高齢者の生活全体を支えるという介護保険法の趣旨に基づくものです。

この場合、担当のケアマネジャー（介護支援専門員）が作成するケアプラン（居宅サービス計画）に訪問看護を組み込むことになります。

介護保険での利用は、他の介護サービス（訪問介護やデイサービスなど）と同様に、支給限度額の範囲内で調整を行います。

医療的な処置が必要であっても、状態が安定している限りは「居宅サービス」の一環として扱われる点が特徴です。

したがって、まずは「要介護認定を持っているか」が第一の判断基準となります。

年齢と認定状況による振り分けの全体像

適用される保険は、年齢層と要介護認定の有無によって大きく3つのパターンに分類できます。ご自身の状況を整理するために、以下の分類を確認してください。

どの入り口から制度を利用するかによって、その後の手続きや費用負担が変わってきます。

年齢および認定状況別の適用保険分類

対象者の属性・状況	適用される保険	補足事項
65歳以上（要介護・要支援認定あり）	原則：介護保険	特定の病気や急性増悪時は医療保険へ切り替え
40歳以上64歳未満（特定疾病により要介護認定あり）	原則：介護保険	がん末期やALSなどは医療保険の対象となる場合あり
40歳未満、または要介護認定なし	原則：医療保険	年齢に関わらず、介護保険非該当者は医療保険を利用

医療保険が適用となる例外的な条件

介護保険の認定を受けている方でも、医療保険が適用となる例外が存在します。これが制度を複雑にしている要因の一つです。

具体的には、「厚生労働大臣が定める疾病（特定疾病とは異なります）」に該当する場合や、「特別訪問看護指示書」が主治医から交付された場合などが挙げられます。

また、40歳未満の方はそもそも介護保険の被保険者ではないため、訪問看護が必要な場合は全額医療保険での対応となります。

さらに、40歳以上64歳未満の方であっても、特定疾病（がん末期や関節リウマチなど16種類の指定された病気）に該当しない理由で支援が必要な場合は、介護保険の認定を受けられないため、医療保険を使用します。

医療保険で訪問看護を利用する場合の具体的詳細

医療保険を利用した訪問看護は、厚生労働大臣が定める疾病に該当する場合や、特別訪問看護指示書が交付される急性増悪期など、医療依存度が高い状況や若年層の患者に対して適用されます。

厚生労働大臣が定める疾病等の扱い

通称「別表7」と呼ばれる、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する方は、要介護認定を受けていても医療保険が優先して適用となります。

これらは進行性であったり、高度な医療処置を継続的に必要としたりするため、介護保険の枠組み（支給限度額）に縛られずに必要な医療ケアを提供できるよう配慮されています。

医療保険の対象となる主な特定状態

• 末期の悪性腫瘍（がんの末期）や人工呼吸器を使用している状態
• 多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの指定難病
• 気管カニューレや留置カテーテルを使用している状態
• 特別訪問看護指示書が交付されている期間（急性増悪期など）

この区分に該当する場合、週の訪問回数制限などが緩和され、毎日の訪問も可能になるケースが多くあります。

ご自身の病状がこれらに当てはまるかどうかは、主治医や訪問看護ステーションに確認することで明確になります。

特別訪問看護指示書による一時的な切り替え

普段は介護保険を利用している方でも、肺炎や褥瘡（床ずれ）の悪化、脱水症状などにより病状が急激に悪化した（急性増悪）場合、主治医は「特別訪問看護指示書」を交付できます。

この指示書が出ている期間（原則14日間）は、一時的に介護保険から医療保険へと適用が切り替わります。

その結果、通常よりも頻繁な訪問（毎日かつ1日複数回など）が可能となり、集中的なケアを受けることができます。

退院直後で状態が不安定な場合や、看取り（ターミナルケア）の時期にもこの仕組みが活用され、手厚い看護体制を整えることが可能です。

精神科訪問看護の適用ルール

精神疾患を有する方に対する訪問看護（精神科訪問看護）は、原則として医療保険が適用となります。これは、認知症を除く精神疾患が介護保険の主たる対象ではないためです。

ただし、認知症に関しては介護保険の対象となるため、区別が必要です。

精神科訪問看護を利用するには、精神科を標榜する医療機関の主治医からの「精神科訪問看護指示書」が必要です。

服薬管理や生活リズムの調整、対人関係の悩みへの助言など、身体的なケアだけでなく精神的なサポートに重点が置かれます。

介護保険での訪問看護におけるサービス範囲と制限

介護保険による訪問看護は居宅サービスの一つとして位置づけられ、ケアプランに基づいて支給限度額の範囲内で利用回数や時間が調整されます。

生活援助と医療処置のバランスを考慮し、他の介護サービスとの兼ね合いで計画が決定されます。

ケアプランに基づく単位数の管理

介護保険では、要介護度（要支援1〜2、要介護1〜5）ごとに利用できるサービスの総量（区分支給限度基準額）が決まっており、これを「単位」で管理します。

訪問看護も20分、30分、60分といった時間区分ごとに単位数が設定されています。

介護保険における訪問看護の時間区分と特徴

サービス時間区分	主な内容と特徴	利用の目安
20分未満	短時間の健康チェックや服薬確認、簡単な処置	頻回な見守りが必要な場合や、他のサービスとの隙間時間に利用
30分未満	部分的な清拭、注射や点滴の管理、創傷処置	特定の医療処置のみを集中的に行う場合に適している
30分以上60分未満	全身の清拭、入浴介助、リハビリ、十分な病状観察	標準的な訪問看護の時間枠。身体ケアと医療処置を併せて行う

もし、リハビリや入浴介助など他のサービスを多く利用している場合、訪問看護に割ける単位数が不足する可能性があります。

限度額を超えた分は全額自己負担となってしまうため、ケアマネジャーは利用者や家族の希望を聞きながら、優先順位をつけてプランを作成します。

生活援助と医療行為のバランス

介護保険の訪問看護では、医療処置（インスリン注射、点滴、傷の処置など）だけでなく、清潔保持（入浴介助や清拭）、排泄介助、リハビリテーションなど、生活を支えるためのケアも重要な役割を果たします。

これらは「療養上の世話」と呼ばれ、利用者が自宅で自分らしく生活するために欠かせない要素です。

医療保険での訪問看護が治療や処置に重きを置くのに対し、介護保険では「生活の質の維持・向上」や「家族の介護負担軽減」という視点が強くなります。

看護師だけでなく、理学療法士や作業療法士による訪問リハビリも、この訪問看護の枠組みの中で提供されることが一般的です。

区分支給限度基準額と自己負担

要介護度によって決められた上限額を超えないようにサービスを組み合わせますが、訪問看護は専門職によるサービスであるため、比較的単価（単位数）が高く設定されています。

そのため、頻繁な利用を希望する場合は、区分支給限度額の上限を意識する必要があります。

費用負担の仕組みと自己負担割合の違い

訪問看護の費用負担は、医療保険では年齢や所得に応じて1〜3割、介護保険では原則1割（所得により2〜3割）となり、それぞれに高額療養費制度や高額介護サービス費といった負担軽減の仕組みが設けられています。

医療保険利用時の自己負担率

医療保険を利用する場合、自己負担割合は病院での窓口負担と同様です。年齢や所得に応じて1割から3割の負担となります。

75歳以上（後期高齢者医療制度）の方は原則1割（現役並み所得者は3割）であり、70歳から74歳の方は2割（現役並み所得者は3割）、義務教育就学後から69歳までは3割負担です。

医療保険では、訪問看護基本療養費に加えて、管理療養費や各種加算（24時間対応体制加算など）が算定されます。

これらを合算した総額に対して、上記の負担割合を乗じた金額を支払います。交通費が別途請求される場合もあるため、契約時に確認が必要です。

介護保険利用時の自己負担率と軽減制度

介護保険の場合、自己負担は原則として費用の1割（一定以上の所得がある方は2割または3割）です。介護保険負担割合証に記載された割合が適用されます。

医療保険とは異なり、利用回数や時間に応じた単位数に地域単価を掛け合わせて計算されます。

保険種別による費用負担と救済制度の比較

項目	医療保険	介護保険
自己負担割合	1割〜3割（年齢・所得による）	1割〜3割（所得による）
負担軽減制度	高額療養費制度	高額介護サービス費
別途費用	交通費（実費）がかかる場合がある	交通費は原則として単位に含まれる（遠方は除く）

月々の支払いが一定の上限を超えた場合、超過分が払い戻される制度があります。医療保険の場合は「高額療養費制度」、介護保険の場合は「高額介護サービス費」と呼ばれます。

さらに、医療と介護の両方で費用がかさんだ場合には「高額医療・高額介護合算療養費制度」を利用することで、年間の自己負担額を軽減できる可能性があります。

訪問回数と滞在時間のルール比較

訪問回数について、医療保険は原則週3回までという制限がある一方、介護保険はケアプランの支給限度額内であれば回数制限はありません。

滞在時間や訪問頻度は、利用者の病状と家族のサポート状況に応じて決定されます。

医療保険における回数制限の原則

医療保険での訪問看護は、原則として「週3回まで」と定められています。1回の訪問時間は30分から90分程度が一般的です。

これは、状態が比較的安定しているものの、継続的な医療処置が必要な方を想定しているためです。

しかし、先述した「厚生労働大臣が定める疾病（末期がんや難病など）」や「特別訪問看護指示書」が交付されている期間中は、この週3回の制限が解除されます。

週4回以上の訪問が可能となり、必要であれば毎日、あるいは1日に複数回の訪問（難病等の場合は1日3回まで）も認められます。このように、重症度に応じて柔軟に対応できる仕組みになっています。

介護保険における回数決定のプロセス

介護保険には、制度上の一律な「週◯回まで」という回数制限はありません。その代わり、区分支給限度基準額（単位数の上限）という物理的な天井が存在します。

限度額の範囲内であれば、毎日訪問することも可能ですし、1日に複数回訪問することも制度上は可能です。

制度別・訪問頻度と時間の制限一覧

比較項目	医療保険	介護保険
週の訪問回数	原則週3回まで（例外時は毎日可）	支給限度額内なら制限なし
1日の訪問回数	原則1回（例外時は1日3回まで）	必要に応じて複数回可
1回の滞在時間	30分〜90分が標準	20分、30分、60分、90分未満の区分

実際には、訪問看護以外のサービス（ヘルパーや入浴車など）との兼ね合いで回数が決まります。

例えば、要介護度が低い場合は限度額が低いため、週に1〜2回の利用になることが多く、要介護度が高い場合は、頻繁な訪問を組み込む余裕が生まれます。

ケアマネジャーと相談して最適な配分を決定します。

長時間訪問の可否について

長時間の滞在が必要な場合、例えば家族が外出する間の見守りや、長時間の入浴介助などについては、制度上の制約があります。

医療保険、介護保険ともに、基本的な訪問看護は1時間から1時間半程度で完結するケアを想定しています。

数時間にわたる滞在が必要な場合は、自費サービス（保険適用外のプライベート看護）を併用するか、「長時間訪問看護加算（医療保険）」や「長時間訪問看護加算（介護保険）」の要件を満たす必要がありますが、これらは特別な事情がある場合に限られます。

サービス開始までの具体的な流れと手続き

訪問看護の開始には、主治医による訪問看護指示書の発行やステーションとの契約など、複数の手続きが必要です。

介護保険を利用する場合はケアマネジャー、医療保険の場合は主治医や訪問看護ステーションが主な相談窓口となります。

訪問看護開始に必要な主なステップ

• 要介護・要支援認定の申請とケアプラン作成依頼（介護保険利用時）
• 主治医への相談と訪問看護指示書の発行依頼
• 訪問看護ステーションの選定と利用契約の締結
• 重要事項説明書への同意と初回訪問日程の調整

相談窓口の違いと初期対応

介護保険を利用する場合、最初の相談相手は担当のケアマネジャーです。すでに介護サービスを利用しているなら、「訪問看護も追加したい」と伝えてください。

まだ介護認定を受けていない場合は、地域包括支援センターや市区町村の介護保険窓口で要介護認定の申請を行うところから始まります。

一方、医療保険を利用する場合（40歳未満の方や、介護保険非該当の難病の方など）は、かかりつけ医（主治医）または病院の地域連携室、あるいは直接訪問看護ステーションに相談します。

どのルートであっても、最終的には医師の判断が必要になります。

訪問看護指示書の発行依頼

どちらの保険を使う場合でも、絶対に欠かせない書類が「訪問看護指示書」です。

これは主治医が訪問看護ステーションに対して、「どのような処置やケアが必要か」を指示する命令書のようなものです。

利用者が医師に依頼し、医師が作成してステーションに送付します。指示書がなければ、たとえ看護師であっても医療行為を行うことは法律上できません。

指示書には有効期限（最長6ヶ月）があり、定期的な更新が必要です。病状が変わった際には、内容の書き換えや再発行が必要になることもあります。

契約締結と初回訪問の実施

指示書の手配と並行して、利用する訪問看護ステーションを選定し、契約を結びます。

重要事項説明書の説明を受け、緊急時の連絡体制や個人情報の取り扱い、料金体系について同意した上で署名捺印を行います。

契約が完了すると、初回訪問の日程を調整します。初回は管理者が同行したり、時間を長めに取ったりして、利用者の身体状況や生活環境、家族の要望を詳細にアセスメント（評価）します。

この情報を基に「訪問看護計画書」が作成され、具体的なケアがスタートします。

訪問看護ステーションと病院・診療所の違い

訪問看護の提供主体には、独立した訪問看護ステーションと、病院・診療所が運営する「みなし指定」の2種類があります。

ステーションは24時間対応やリハビリ職の配置に強みがあり、みなし指定は主治医との連携がスムーズである点が特徴です。

事業所形態による主な機能比較

比較項目	訪問看護ステーション	病院・診療所（みなし指定）
運営主体	独立した法人（株式会社、医療法人等）	病院または診療所
24時間対応	体制を整えている所が多い	病院によるが、対応困難な場合もある
医師との連携	電話や書面での連携が主	同一組織内で密な連携が可能

訪問看護ステーションの特徴

独立した事業所として運営されており、看護師や理学療法士などが所属しています。

地域での在宅ケアに特化しているため、24時間365日の対応体制（緊急時訪問看護加算の届出）を整えている所が多く、夜間や休日のトラブルにも強いのが特徴です。

また、複数の医療機関からの指示書を受け入れることができるため、かかりつけ医がどこの病院であっても対応可能です。

フットワークが軽く、地域との連携も密に行っているため、在宅生活を支えるメインの担い手となっています。

病院・診療所による訪問看護の特徴

病院やクリニックの外来部門や病棟の看護師が、兼務で訪問看護を行う形態です。これを「みなし指定」の訪問看護と呼びます。

最大の特徴は、主治医と同じ医療機関に所属しているため、医師との連携が非常にスムーズであることです。

ただし、あくまで病院業務の一環として行われることが多く、訪問できる範囲や時間帯が外来診療時間に限定される場合があります。

また、その病院にかかっている患者さんのみを対象としているケースも少なくありません。

専門職の配置とリハビリ対応

訪問看護ステーションには、看護師だけでなく、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が在籍している大規模な事業所も増えています。

そのため、看護ケアと並行して、自宅での専門的なリハビリテーションを受けることが可能です。

呼吸器管理や小児ケア、精神科ケアなど、特定の分野に強みを持つステーションもあります。

選定の際は、ケアマネジャーや主治医に「どのようなケアが得意なステーションか」を確認することをお勧めします。

Ｑ＆Ａ

医療保険と介護保険を同時に併用することはできますか？

原則として、同じ時期に医療保険と介護保険の訪問看護を重複して利用することはできません。

介護保険が適用される方は介護保険のみ、医療保険が適用される方は医療保険のみとなります。

ただし、先述した「特別訪問看護指示書」が出た期間だけは、一時的に医療保険に切り替わります。

この切り替わりのタイミングについては、ケアマネジャーや訪問看護ステーションが管理・調整を行いますので、利用者が複雑な手続きを毎回行う必要はありません。

月の途中で病状が悪化し、入院した場合はどうなりますか？

月の途中で入院した場合、入院中は訪問看護を利用することができません。費用計算については、入院するまでの期間に利用した分だけが請求されます。

また、退院に向けての一時帰宅（外泊）の際には、医療保険を使って訪問看護を利用できる場合があります。

退院直後は病状が不安定なことが多いため、特別訪問看護指示書を活用して、一時的に医療保険で手厚いケアを受けてから、通常の介護保険の訪問看護に戻るというケースがよく見られます。

訪問看護ステーションは自分で選べますか？

はい、利用者は自由に訪問看護ステーションを選ぶ権利があります。ケアマネジャーや主治医から紹介されることが多いですが、それはあくまで提案です。

「リハビリに強いところがいい」「自宅から近いところがいい」「特定の性別の看護師を希望したい」などの要望があれば、遠慮なく伝えてください。

ご自身でインターネットなどで調べた事業所を指定して、空き状況を確認してもらうことも可能です。相性も大切な要素ですので、納得できる事業所を選ぶことが重要です。

家族が不在の間だけ見守りに来てもらえますか？

訪問看護は医療処置や療養上の世話を行う専門職のサービスであり、単なる留守番や見守りだけを目的とした長時間の利用は、保険適用の範囲外となる可能性が高いです。

ただし、状態観察や必要なケアを行うために訪問することは可能です。

長時間の見守りが必要な場合は、自費の看護サービスや、ヘルパー（訪問介護）、小規模多機能型居宅介護など、他のサービスとの組み合わせを検討する必要があります。

ケアマネジャーに具体的な困りごとを相談し、解決策を探りましょう。

今回の内容が皆様のお役に立ちますように。

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