訪問診療と訪問看護の役割分担｜医師と看護師の連携体制詳細– category –

在宅での療養生活を支える訪問診療と訪問看護は、医師と看護師がそれぞれ異なる専門性を発揮しながら連携する医療体制です。

「医師は月に2回の訪問で治療方針を決め、看護師が週に数回の訪問で日々のケアを担う」という基本的な役割分担を押さえておくと、在宅医療への不安が和らぐでしょう。

この記事では、訪問診療医と訪問看護師のそれぞれの業務範囲から、緊急時の連絡フロー、利用回数や費用の仕組み、さらには訪問看護ステーションの選び方まで、在宅医療の全体像をお伝えします。

訪問診療と訪問看護は「どちらか片方」ではなく両輪で支える

訪問診療と訪問看護は、医師と看護師がそれぞれ別の専門領域を受け持ちながら、一人の患者さんを在宅で支えるチーム医療の仕組みです。

どちらか一方だけでも在宅療養は成り立ちますが、両方をあわせて利用すると、病院に入院しているのに近い安心感を自宅で得られます。

訪問診療医が受け持つ診断・治療・処方の領域

訪問診療では、医師が患者さんのご自宅を定期的に訪問し、診察・検査・処方・治療方針の決定を行います。通院が困難な方のもとへ計画的に出向く点が、体調悪化時だけ呼ぶ「往診」との大きな違いです。

医師が担当するのは、血液検査や画像検査のオーダー、薬の処方変更、痛みのコントロールに関する薬剤選定、病状説明とご家族への方針共有など、医学的判断が求められるすべての業務になります。

たとえば、がんの痛みを抑えるためにオピオイド（医療用麻薬）の種類や量を調整できるのは医師だけです。

訪問診療と訪問看護の併用で得られる具体的なメリットについて詳しくまとめました
訪問診療と訪問看護を併用する利点と導入の流れ

訪問看護師が受け持つ日常ケアと医療処置の領域

訪問看護師は、医師が作成した「訪問看護指示書」にもとづいて、患者さんのご自宅で療養上の世話と診療の補助を行います。

バイタルサイン（体温・血圧・脈拍など）の測定や体調の観察、点滴やカテーテルの管理、褥瘡（じょくそう＝床ずれ）のケア、服薬管理、リハビリテーションなど、医師の訪問と訪問のあいだの日常的な医療ケアを幅広くカバーします。

訪問診療と訪問看護の業務比較

項目	訪問診療（医師）	訪問看護（看護師）
訪問頻度	月2回が基本	週1〜3回が多い
主な業務	診断・処方・治療方針決定	体調観察・医療処置・生活支援
判断の根拠	医師免許による医学的判断	医師の指示書にもとづく看護判断

訪問看護のサービス全体像を知りたい方へ
訪問看護の利用条件とサービス内容の基本ガイド

訪問看護師が対応できる医療処置と医師不在時の対応範囲

医師が出す指示書が訪問看護を動かす｜連携の起点となる書類

訪問看護師が自宅で医療処置を行えるのは、主治医が交付する「訪問看護指示書」があるからです。この書類がなければ看護師は法的に医療行為を行えないため、訪問診療と訪問看護の連携はこの指示書を起点に成り立っています。

訪問看護指示書には何が書かれているか

訪問看護指示書には、患者さんの病名・現在の病状・投与する薬剤の種類と量・実施すべき処置の内容・緊急時の対応方法などが記載されます。有効期間は原則6か月以内で、医師が定期的に内容を見直し、病状の変化に応じて更新します。

看護師はこの指示書の範囲内で判断を行うため、指示書の内容が具体的であればあるほど、看護師は迷わずケアを提供できるでしょう。逆に、医師と看護師の情報共有が不十分だと、患者さんの病状変化に即座に対応できない場面が生じかねません。

急変時に毎日訪問が可能になる「特別訪問看護指示書」

肺炎や急な病状悪化、終末期の看取りなど、通常の訪問回数では対応しきれない局面では、医師が「特別訪問看護指示書」を発行します。この書類により、通常の回数制限を超えて最長14日間、毎日でも看護師が訪問できるようになります。

入院せずに自宅で急性期を乗り越えたいと希望する患者さんにとって、この制度は大きな支えとなります。医師が病状を判断し、必要と認めたタイミングで速やかに発行する流れです。

通常の訪問看護指示書は有効期間6か月以内で定期更新
特別訪問看護指示書は1回あたり最長14日間有効
月2回まで発行でき、連続して最長28日間の毎日訪問が可能

特別訪問看護指示書が発行される具体的な場面と対応の流れを知りたい方へ
特別訪問看護指示書が出る場面と急性期・看取りへの活用法

夜中に容体が急変したら看護師と医師のどちらに連絡すべきか

在宅療養中に急変が起きた場合、まず連絡する相手は原則として訪問看護ステーションの看護師です。

看護師が電話で状況を聞き取り、緊急度を判断（トリアージ）したうえで、必要に応じて医師に連絡を取り、往診の手配や救急搬送の判断へつなげます。

慌てないための連絡フローを家族で共有しておく

深夜や休日に容体が変わると、ご家族はどうしても焦ってしまいます。あらかじめ「まず看護ステーションの24時間対応番号に電話する」という手順を冷蔵庫やベッドサイドに貼っておくだけで、いざというときの対応速度が大きく変わるでしょう。

看護師は患者さんの日常の状態を把握しているため、電話口での短い会話だけでも「普段と比べてどれほど深刻か」を素早く判断できます。その判断をもとに医師へ報告し、医師が往診するか、救急搬送すべきかを最終決定します。

つまり、看護師が「医師と患者さんの橋渡し役」として機能することで、夜間でも適切な医療が途切れない体制が成り立っているのです。

状況	連絡先	その後の流れ
急な発熱・呼吸困難	訪問看護ステーション	看護師が判断し必要なら医師に連絡
意識がない・心停止の疑い	119番（救急車）	同時に訪問看護ステーションへも連絡
日中の軽い体調変化	訪問看護ステーション	次回訪問時の確認か電話指導で対応

緊急時の連絡先と医師・看護師の連携フローの解説を読む
在宅医療の緊急時に慌てないための24時間連絡体制ガイド

訪問看護は週に何回使えて費用はどのくらいかかるのか

訪問看護の利用回数と費用は、介護保険と医療保険のどちらを使うかによって大きく異なります。

介護保険ではケアプランの枠内で柔軟に回数を設定でき、医療保険では原則週3回までという上限があるものの、特定の疾患や状態に該当すれば制限が緩和されます。

介護保険と医療保険で変わる訪問回数の上限

65歳以上で要介護認定を受けている方は、原則として介護保険を使って訪問看護を利用します。介護保険の場合、ケアマネジャーが作成するケアプランの範囲内であれば、週の回数に法律上の上限はありません。

ただし、介護度ごとに支給限度額が決まっているため、実質的にはその枠に収まる回数になります。

一方、40歳未満の方や、厚生労働大臣が定める疾病（末期がん、ALS、多発性硬化症など）に該当する方は医療保険で利用します。医療保険の場合、原則として週3日・1日1回が上限ですが、先述の特別訪問看護指示書が出れば毎日の訪問が可能です。

介護保険ではケアプランの範囲内で回数を調整可能
医療保険では原則週3日・1日1回が上限
厚生労働大臣が定める疾病等に該当すれば週4日以上も可能

訪問看護の利用回数に関する制度の詳細をチェック
介護保険・医療保険別の訪問看護利用回数と増やす方法

訪問看護にかかる料金と自己負担の目安

訪問看護の費用は、訪問1回あたりの基本料金に各種加算が加わる構成です。介護保険を利用する場合、自己負担額は原則1割（所得に応じて2割または3割）となります。医療保険の場合も、年齢や所得に応じた自己負担割合が適用されます。

月々の自己負担が高額になった場合は、高額療養費制度や高額介護サービス費制度を活用することで負担を抑えられるため、担当のケアマネジャーや訪問看護ステーションに相談してみてください。

訪問看護の料金体系と自己負担額の目安を詳しく見る
訪問看護にかかる費用と保険別の自己負担額早見表

自分に合った訪問看護ステーションを見つけるために

訪問看護ステーションにはさまざまなタイプがあり、対応できる疾患や提供体制に違いがあります。ステーション選びの段階で、24時間対応の有無や得意とする分野を確認しておくと、利用開始後のミスマッチを防げます。

病院併設型と独立型で対応力に差がある

病院や診療所に併設されたステーションは、医師との距離が近く、カルテの共有もスムーズに行えるという利点があります。一方、独立型のステーションは地域に密着していて、複数の医療機関と連携しながら柔軟に対応できるケースが多いでしょう。

どちらが良いかは患者さんの病状や生活環境によって異なりますが、「かかりつけの訪問診療医との連携実績があるか」「24時間の緊急対応が可能か」「リハビリスタッフが在籍しているか」といった点を事前に確認するのが大切です。

訪問看護ステーションの種類と選び方のポイントについて詳しくまとめました
訪問看護ステーションの選び方と病院併設型との違い

また、精神疾患をお持ちの方には「精神科訪問看護」という専門的な訪問看護も存在します。

うつ病や統合失調症、認知症などの精神疾患を抱える方のご自宅を、精神科の研修を受けた看護師や作業療法士が訪問し、服薬管理や生活リズムの調整、ご家族への助言などを行います。

ステーションの種類	特徴	向いている方
病院併設型	医師と同じ組織で情報共有が早い	複雑な医療処置が多い方
独立型	複数の医療機関と連携し柔軟に対応	地域密着のケアを求める方
精神科特化型	精神疾患の専門スタッフが在籍	精神疾患の療養支援が必要な方

精神科訪問看護の対象疾患と受けられるサポート内容