訪問診療が16kmを超えても認められる「絶対的理由」の具体例と認められないケース

訪問診療は、医療機関から半径16キロメートル以内に自宅がある状態を前提に組み立てられています。その外側に住んでいても道が閉ざされるわけではなく、鍵になるのが厚生労働省の通知にある「絶対的な理由」という言葉です。

この理由は医師の心づもりで決まるものではありません。近くに対応できる医療機関があるか、依頼の前に確かめたかという事実で判断が分かれます。

逆に、遠くても慣れた医師に来てほしいという希望だけでは例外にならず、その場合の費用は保険から外れて全額の負担です。

認められた具体例と認められないケース、そして相談窓口へ何を伝えれば話が早いのかを、根拠となる文書に沿って順に見ていきます。

訪問診療が16キロメートルを超えると保険の扱いが変わります

圏域の外側に自宅があっても、絶対的な理由があると認められれば、公的医療保険を使った訪問診療を受けられます。理由が示せないまま距離だけを超えた場合には、費用の扱いが大きく変わります。

自宅の位置	16キロメートルを超える事情	訪問診療の費用の扱い
圏域の内側	問われない	公的医療保険の対象
圏域の外側	絶対的な理由がある	公的医療保険の対象
圏域の外側	患者さんや家族の希望だけ	保険から外れて全額の負担

訪問診療の距離は医療機関を中心にした円で数えます

厚生労働省が医科診療報酬点数表の取り扱いを示した通知は、16キロメートルを超えた場合を「当該保険医療機関を中心とする半径16キロメートルの圏域の外側に患家が所在する場合」と定めています。

基準になるのは地図の上に引いた直線であって、車で走った道のりではありません。山や川を大きく迂回する土地では、走行距離が20キロメートルを超えていても圏域の内側に収まる場合があります。

起点も同じ通知で決まっており、一人の医師が2か所の医療機関を開いているときは、依頼を受けた側ではなく、患家へ向けて出発した医療機関からの距離で測ります。

自宅が円のどちら側に入るのかは、相談を受けた医療機関が地図で確かめたうえで答えてくれるはずです。わずか数百メートルの差で判断が分かれるため、住所は番地まで伝えたほうが話が早く進みます。

超えただけで訪問診療を断られるわけではありません

同じ通知は、16キロメートルを超える往診について「当該保険医療機関からの往診を必要とする絶対的な理由がある場合に認められる」と書いています。距離そのものを禁じているのではなく、そこから先は理由を問う仕組みだと読めます。

訪問診療についても扱いは共通しています。在宅患者訪問診療料の通知には、16キロメートルを超えた場合の算定方法や交通費の扱いは往診料の例によると記されており、往診で示された判断がそのまま当てはまります。

そのため、圏域の外にお住まいの家族が最初にすべきなのは、あきらめる前に事情を伝えて相談する行動です。理由が要件に当てはまるかどうかは、依頼を受けた医療機関が確認したうえで判断します。

理由がないまま超えた訪問診療は全額の負担になります

通知は続けて、絶対的に必要だという根拠がなく、特に患家の希望によって16キロメートルを超えた場合の往診料は保険診療として算定が認められず、患者さんの負担になると明記しています。

つまり、遠方から来てもらった事実は変わらなくても、支払う側の立場が「一部負担金を払う患者」から「全額を払う利用者」へ移ります。金額の差は一度の訪問でも小さくありません。

後から気づいて相談すると関係がこじれやすいので、依頼の段階で距離と理由の見通しを聞いておくと安心でしょう。診療報酬の要件は改定のたびに見直されるため、そのつど現在の取り扱いを確かめる姿勢も役に立ちます。

訪問診療の絶対的理由に当たる具体例は通知と疑義解釈が示しています

認められてきた場面は、大きく三つの型に整理できます。共通しているのは、患家の周囲に受け皿があるかどうかを先に確かめたという事実で、距離の長さそのものが理由になっているわけではありません。

自宅の周りに専門的に対応できる医療機関がない場合

絶対的な理由の中身は、厚生労働省が積み重ねてきた疑義解釈という文書で少しずつ具体化されてきました。中心にあるのは、患家の周囲を見渡したときに担い手がいるかどうかという問いです。

令和5年12月28日付の事務連絡は、平成19年4月20日付の疑義解釈を引きながら、二つの型を挙げています。一つ目が、患家の所在地から半径16キロメートル以内に、患家の求める診療へ専門的に対応できる保険医療機関が存在しない場合です。

この型で物差しの中心に置かれているのが医療機関ではなく自宅である点は、見落としやすい部分でしょう。診療所から遠いかどうかではなく、患者さんの住まいの周囲に受け皿があるかどうかを見ています。

人工呼吸器や在宅酸素を使っている、あるいは小児の医療的ケアが続いているといった事情があると、地域の中で対応できる医療機関はぐっと絞られます。標榜する診療科が並んでいても、求める診療に応えられるとは限りません。

対応できる医療機関はあっても訪問を行っていない場合

二つ目の型が、患者さんの求める診療へ専門的に対応できる保険医療機関は存在していても、その医療機関が往診や訪問診療を行っていない場合です。同じ事務連絡がこちらも絶対的な理由の例として挙げています。

外来だけを続けている診療所は各地にあり、看板の科目が合っていても在宅へ出向く体制を持っていないケースは珍しくありません。家族から見れば「近くにあるのに来てもらえない」という状態です。

この場合、圏域の内側に医療機関が並んでいる事実は、遠方からの訪問診療を妨げる材料になりません。判断の分かれ目は看板の有無ではなく、実際に訪問へ出られる体制があるかどうかに置かれています。

訪問診療を担う医療機関は、夜間や休日の連絡体制まで整えたうえで在宅の患者さんを受け持ちます。外来の診療時間だけで完結する診療所とは、備えている仕組みがそもそも違うわけです。

だからこそ、家族が近隣の医院へ問い合わせたときの「うちは訪問をやっていません」という返答には意味があります。その一言が、遠方へ相談を広げる正当な出発点になっていきます。

担い手が特に限られる訪問診療として例示された場面

平成27年6月30日付の疑義解釈は、さらに踏み込んだ例示を残しました。重症児の在宅医学管理や、訪問型の病児保育の最中に必要となった小児科の診療のように、往診などに対応できる医療機関の確保が特に難しい専門的な診療を要する場合です。

この例示には条件が添えられています。近隣で対応できる医療機関を患者さんが自ら見つけられず、依頼された医療機関の側も実態として知らないときに、絶対的な理由へ含まれるという整理でした。

子どもの在宅医療のように担い手がもともと少ない領域では、距離の壁が受療の壁に直結します。同じ考え方は、神経難病や人工呼吸器を使う成人の在宅療養にも通じるところがあります。

絶対的な理由の型	どのような場面か	示している文書
近くに担い手がいない	半径16キロメートル以内に、求める診療へ専門的に対応できる医療機関が存在しない	疑義解釈資料（その7）
あっても訪問しない	専門的に対応できる医療機関はあるが、往診や訪問診療を行っていない	疑義解釈資料（その7）
担い手が特に限られる	重症児の在宅医学管理や訪問型病児保育中の小児科の診療など	疑義解釈資料（その14）
かかりつけが動けない	普段の受診先へ確かめたが対応できない、または連絡がつかない	疑義解釈資料（その63）

かかりつけが動けないときの訪問診療も絶対的理由に含まれます

圏域の内側に対応できる医療機関があっても、やむを得ない事情でその医師が動けないなら、遠方の医療機関による訪問診療が認められます。令和5年12月28日付の事務連絡が、確認の手順とセットで示した扱いです。

依頼を受けた医療機関がまず普段の受診先を尋ねます

手順の出発点は、依頼を受けた圏域外の医療機関の医師が、訪問の必要性を認めるところに置かれています。そのうえで患者さんまたは家族に対し、普段から受診や相談を行っている医療機関や医師がいるかを確かめます。

問診の一部のように聞こえますが、この確認こそが絶対的な理由を成り立たせる土台です。家族が電話口で答える内容が、そのまま判断の材料になっていきます。

普段の受診先を思い出せないまま話が進むと、後から食い違いが生じかねません。お薬手帳や診察券を手元に置いてから連絡すると、やり取りが一度で済みます。

受診先の有無で訪問診療までの道筋が分かれます

患者さんから「いない」と回答を得た場合は、そのまま圏域外の医療機関による訪問診療へ進めます。頼れる先がない状態そのものが、遠方から出向く根拠になるからです。

「いる」と回答を得た場合には、もう一段の確認が加わります。半径16キロメートル以内にある普段の受診先へ問い合わせ、対応できないという返答があったとき、あるいは依頼に対して連絡がつかなかったときに、圏域外からの訪問診療が可能になります。

• 医師が訪問の必要性を認める
• 普段の受診先や相談先があるかを尋ねる
• 「いない」ならそのまま訪問へ進む
• 「いる」なら圏域内のその医療機関へ可否を確かめる
• 対応不可か連絡不通なら圏域外から訪問する
• 訪問後に圏域内の医療機関へ診療情報を届ける

並べてみると、家族が思い浮かべる「近所の先生に断られた」という感覚が、制度の側では確認の記録として扱われている様子が見えてきます。

後から診療情報を届ける約束がセットになります

事務連絡は、普段の受診先が「いる」ケースについて、事後の情報共有を条件として付け加えました。圏域外の医療機関は、半径16キロメートル以内にある普段の受診先へ、その患者さんの診療情報を共有します。

狙いは、患者さんに適切な医療を届け続ける体制を保つところにあります。遠方の医師が単独で抱え込むのではなく、地元の医師とつながったまま在宅療養を進める形です。

家族の側でも、普段の受診先に「別の医療機関へ訪問診療を頼んだ」と一言添えておくと、行き違いが起きにくくなります。二つの医療機関が同じ情報を持っていれば、急な体調の変化にも動きやすいはずです。

訪問診療の絶対的理由として認められないケース

認められないのは、近くの担い手を確かめないまま遠方へ依頼した場合です。厚生労働省の文書は、希望や思い込みを理由として扱わない姿勢をはっきり示しています。

遠くの医院に来てほしいという希望だけでは通りません

通知が名指しで挙げているのが、絶対的に必要だという根拠がなく、特に患家の希望によって16キロメートルを超えた往診をした場合です。この場合の往診料は保険診療として算定が認められず、患者さんの負担になります。

長年通った医院にそのまま在宅も診てほしいという気持ちは自然なものですが、制度は距離と担い手の有無で線を引いています。以前からの主治医だという一点だけでは、例外の扱いになりません。

ただし、そのかかりつけの医師にしか対応できない診療内容があるなら、話は別の型に移ります。感情としての希望と、医学的に代わりがいないという事情は、分けて伝えたほうが伝わります。

施設や高齢者住宅は先に協力医療機関を探す前提です

平成27年の疑義解釈は、患者さんが特定施設や高齢者向け住宅などに住んでいる場合について、はっきりとした留意事項を添えました。施設側があらかじめ往診などを行う協力医療機関を得るよう努めるべきだという内容です。

そのうえで、単に患者さんや医療機関が他の医療機関を知らないという一点をもって、絶対的な理由に該当するとはいえないと釘を刺しています。知らない状態は、探した結果とは別物という整理でしょう。

探し方まで示されている点も見逃せません。施設または訪問を行う医療機関が、施設から16キロメートル以内の医療機関へ個別に、あるいはその地域の医師会へ、往診などを行う医療機関があるかをあらかじめ確かめる必要があるとしています。

知らないというだけでは訪問診療の理由になりません

ここまでの整理を並べると、認められるかどうかの境目が「探したか」に集まっていると分かります。同じ結論であっても、確かめた末の結論と、確かめないままの結論では扱いが逆になります。

場面	扱い	分かれ目
近くに専門的に対応できる医療機関がない	認められる	患家の周囲を確かめた
普段の受診先が対応できないと答えた	認められる	確認と事後の情報共有がある
遠方の医院を家族が希望した	認められない	近くの担い手を確かめていない
施設が協力医療機関を探していない	認められない	事前の確認を省いた

家族の立場でできるのは、探した経過を言葉にして残す工夫です。どこへ問い合わせ、どう返答されたのかを日付とともにメモしておくと、相談を受けた医療機関の確認作業がなめらかに進みます。

探す先はひとつではありません。地域の医師会、市町村の在宅医療の相談窓口、担当のケアマネジャーと当たっていけば、家族だけで抱えるより早く受け皿にたどり着けるでしょう。

離島や豪雪地の訪問診療は距離とは別の枠組みで扱われる

16キロメートルを超える話には、絶対的な理由とは別に、地域そのものを指定する仕組みがあります。海路や積雪で移動が困難な地域を対象に、上乗せの算定を認める枠組みです。

地方厚生局長が指定した地域だけが対象

通知によれば、この枠組みの対象になるのは、地方厚生（支）局長が厚生労働大臣の承認を得て指定した地域に限られます。自分の判断で「うちは山の中だから」と当てはめられる仕組みではありません。

指定の要件を欠くに至ったときは、速やかに指定を取り消すとも書かれています。道路や航路が整えば外れるという、地域の実情に合わせて動く仕組みだと読めます。

自宅が該当するかどうかは、地域の医療機関や自治体の窓口で確かめられます。指定の有無は個々の患者さんの事情とは切り離されているため、まず地域の枠から確かめる順番が近道です。

1号地域と2号地域で線引きが違う

指定地域は二つに分かれます。1号地域は、医療機関のない島の地域、または通例として路程の大部分を海路によるほかに往診が困難な事情にあり、かつ医療機関がない地域です。

2号地域は、1号地域以外で、最寄りの医療機関からの往診距離が片道16キロメートルを超えるものを指します。地域の単位は原則として、島や部落、小字といった細かな区切りで定められています。

上乗せの数え方も区分によって別で、1号地域では波浪時の海路の距離や島に滞在した時間が、2号地域では医師が医療機関を出発してから帰院するまでの時間が土台になります。

区分	どのような地域か	上乗せの数え方
1号地域	医療機関のない島、または路程の大部分が海路になり医療機関がない地域	海路の距離と島での滞在時間に応じて加算
2号地域	1号地域以外で、最寄りの医療機関からの往診距離が片道16キロメートルを超える地域	出発から帰院までの往診時間に応じて加算

船や積雪といった特殊の事情が前提

地域の指定には、通知が「特殊の事情」と呼ぶ条件のいずれかが一般的に存在している必要があります。挙げられているのは、船と気象と道路にまつわる三つの事情です。

一つ目が、定期に航行する船舶がないか、あっても航行回数が極めて少ないか、航行に長時間を要する状態です。二つ目が、海上や気象の条件が極めて悪い、暗礁が散在する、流氷などで航行に危険が伴う状態を指します。

三つ目が、冬期の積雪で通常の車両が動かせず往診に相当な長時間を要する事情、または道路事情が極めて悪く相当の路程を徒歩によらなければならない事情です。いずれも移動の困難さを具体的に描いています。

訪問診療が16キロメートルを超えるときに家族が支払うお金

絶対的な理由が認められれば、診療そのものの費用は圏域の内側と同じ考え方で計算されます。ただし交通費は別立てで、距離にかかわらず実費として請求されます。

訪問診療の交通費は実費として請求されます

通知は往診料の項で、交通費を実費とすると定めています。在宅患者訪問診療料の項にも、訪問診療に要した交通費の取り扱いは往診料の例によると書かれており、両者は同じ扱いです。

実費という言葉が示すのは、あらかじめ決められた点数ではなく、実際にかかった額という意味です。金額は医療機関ごとに違い、距離が延びるほど積み上がります。

契約の前に、1回あたりいくらになるのかを文書で示してもらうと見通しが立ちます。月に2回の訪問が続く前提で、ひと月の合計を計算しておくと家計の準備がしやすくなります。

自家用車は含まれ、自転車やスクーターは含まれません

交通費の中身についても通知は細かく書き分けています。自家用車による費用は交通費に含まれる一方、自転車やスクーターなどの費用は往診料そのものに含まれるため、患家の負担にはあたりません。

細かい規定に見えますが、家族にとっては請求書を確かめるときの手がかりになります。どの移動手段で来たのかによって、支払う項目が変わるからです。

交通費の説明が口頭だけで終わりそうなときは、金額の根拠を書いた紙をもらえないか尋ねてみましょう。他の在宅サービスの費用と並べて見比べると、ひと月の見通しが立てやすくなります。

保険から外れた分は全額を家計から出します

絶対的な理由が認められなかった場合、診療の費用は公的医療保険の枠の外に置かれます。高額療養費の払い戻しも働かないため、負担の重さは一段と変わってきます。

訪問が長く続く在宅療養では、一度きりの支払いでは終わりません。始める前に扱いをはっきりさせておくと、途中で方針を変える負担を避けられます。

診療報酬の点数や要件は改定のたびに見直されるため、以前に聞いた説明がそのまま当てはまるとは限りません。契約の直前に、現在の取り扱いをもう一度尋ねておくと確実です。

費用の項目	扱い	金額の決まり方
絶対的な理由がある訪問診療の費用	公的医療保険の対象	自己負担割合に応じた額
理由がないまま圏域外へ来た場合の費用	保険から外れる	全額の負担
交通費	実費	医療機関が定める額
自家用車で訪れた場合の費用	交通費に含まれる	医療機関が定める額
自転車やスクーターの費用	往診料に含まれる	患家への請求はない

訪問診療のエリア外を相談するときに家族が伝えるとよいこと

相談の電話で最初に伝えたいのは、住所と、普段の受診先の有無です。この二つが確認の出発点になっているため、そろっていれば話が一度で前へ進みます。

• 自宅の住所（番地まで）
• 普段の受診先の名称と連絡先
• 現在の病名と使っている医療機器
• 通院が難しくなった理由
• 担当のケアマネジャーの連絡先
• 施設に入居中なら協力医療機関の有無

普段の受診先と連絡先をそろえておく

確認の手順が普段の受診先から始まる以上、その情報がそろっていない状態では判断が止まります。医院の名前だけでなく、電話番号と最後に受診した時期まで伝えると確認が早く済みます。

何年も受診していない医院を「かかりつけ」と呼ぶべきか迷う場面もあるでしょう。迷ったときは事実をそのまま伝え、判断は医療機関に委ねる形が安全です。

すでに近くの医院へ相談して断られているなら、その経過も一緒に伝えます。いつ、どこへ、どんな返答だったかという三点がそろうと、確認の重複を避けられます。

必要な診療の中身を具体的に伝える

専門的に対応できるかどうかが判断の軸である以上、求める診療の中身が具体的なほど話が噛み合います。病名に加えて、いま困っている症状と、続けている処置を並べて伝えると輪郭が伝わります。

人工呼吸器や在宅酸素、経管栄養、持続する点滴といった医療機器の有無は、担い手を大きく絞る要素です。機器の名称が分からなければ、退院時にもらった書類を読み上げるだけでも十分に伝わります。

今後どのように過ごしたいのかという希望も、あわせて話しておくと後の行き違いが減るでしょう。看取りまで自宅で過ごしたいのか、体調が戻れば通院へ戻る想定なのかで、必要な体制が変わってきます。

施設に入っている場合は協力医療機関を確かめる

有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅に入居しているなら、まず施設へ協力医療機関の有無を尋ねる順番になります。厚生労働省の疑義解釈が、施設側にあらかじめ確保する努力を求めているからです。

施設が把握していない場合でも、地域の医師会へ問い合わせるという道が示されています。家族だけで抱えず、施設の相談員やケアマネジャーと分担すると負担が軽くなります。

そのうえで受け皿が見つからなければ、圏域の外にある医療機関へ相談する段階です。探した経過が残っていれば、絶対的な理由の確認もそのぶん滑らかに進みます。

よくある質問

訪問診療の16キロメートルは直線距離と道のりのどちらで測りますか？

厚生労働省の通知は、医療機関を中心とする半径16キロメートルの圏域の外側に患家があるかどうかで判断すると定めており、地図上の直線で見ます。車で走る道のりではありません。

そのため、山道を大きく回り込んで走行距離が20キロメートルを超えていても、直線では圏域の内側という場合があります。逆の並びになる土地もあるので、地図での確認が確実です。

訪問診療の絶対的理由は誰がどのように判断しますか？

依頼を受けた医療機関が、厚生労働省の通知と疑義解釈に示された要件に照らして確かめます。家族が申請する書式があるわけではなく、確認のやり取りを通じて整理されていきます。

判断の材料は、患家の周囲に専門的に対応できる医療機関があるか、あっても訪問を行っているか、普段の受診先が動けるかという事実です。家族の説明がそのまま材料になります。

訪問診療を頼むとき、普段の受診先について何を聞かれますか？

普段から受診や相談を行っている医療機関や医師がいるかを尋ねられます。いると答えた場合には、圏域の内側にあるその医療機関へ、依頼を受けた側が対応の可否を確かめます。

対応できないという返答だったとき、または連絡がつかなかったときに、圏域外からの訪問診療へ進みます。医院名と電話番号を手元に用意しておけば、確認はその日のうちに終わるでしょう。

有料老人ホームに入っている場合、訪問診療のエリア外の相談はどう進みますか？

厚生労働省の疑義解釈は、施設側があらかじめ往診などを行う協力医療機関を得るよう努めるべきだとしています。まず施設へ協力医療機関の有無を尋ねる順番です。

見つからないときは、施設から16キロメートル以内の医療機関や地域の医師会へ確かめる道が示されています。単に知らないというだけでは例外の理由にならないため、この確認を省けません。

訪問診療の絶対的理由が認められなかったときはどうすればよいですか？

まず圏域の内側で担い手を探し直す方法があります。地域の医師会や自治体の在宅医療に関する相談窓口、担当のケアマネジャーに声をかけると、候補が見つかる場合があります。

それでも見つからないなら、探した経過を整理したうえで圏域外の医療機関へ改めて相談する流れです。どこへ問い合わせ、どう返答されたかという記録が、次の確認を助けてくれます。

【訪問診療・在宅医療】エリア外診療の相談に戻る 

訪問診療の導入・選び方TOP