脳梗塞・脳出血後遺症の訪問診療｜在宅リハビリと麻痺のケア管理– category –

脳梗塞や脳出血の後遺症を抱えながら自宅で生活するには、医療と介護の両面からの専門的なサポートが必要です。

退院後の再発予防に向けた血圧管理や服薬調整、そして生活機能を維持するための継続的なリハビリテーションが在宅療養の質を決定づけます。

訪問診療医は、嚥下障害や痙縮といった特有の症状に対し、食形態の指導やボトックス療法などの具体的な医療処置を自宅で提供します。

本記事では、脳卒中後遺症の患者さんが住み慣れた家で安心して暮らすために必要な、訪問診療と在宅リハビリの連携やケア管理の要点を網羅的に解説します。

再発への不安を解消！在宅医療とリハビリで実現する穏やかな生活

脳卒中の発症後は再発のリスクが高く、これを防ぐことが在宅医療における最も重要なテーマです。病院での治療を終えて自宅に戻った後も、高血圧や糖尿病、脂質異常症といった基礎疾患の管理は欠かせません。

訪問診療では、定期的な診察を通じて日々の血圧や体調の変化を細かくチェックし、患者さんの生活スタイルに合わせた無理のない指導を行います。

身体の機能を維持するだけでなく、精神的に安心して過ごせる環境を整えることも、再発を防ぐための大きな要素となります。

自宅でできる血圧管理と薬の飲み忘れを防ぐコツ

家庭で測る毎日の血圧は、再発の予兆をいち早くキャッチするための大切なサインです。医師や看護師は、単に数値を記録するだけでなく、測定する時間帯や環境による変化も考慮してアドバイスを行います。

お薬に関しては、飲み忘れを防ぐためにお薬カレンダーを活用したり、飲み込みにくい場合は粉砕やゼリー状に変更したりと工夫を凝らします。前向きに治療に取り組めるように全力でサポートします。

再発を防ぐための生活習慣チェック

起床時と就寝前に必ず血圧を測定し、ノートに記録する
残っている薬を確認し、飲むタイミングを生活リズムに合わせる
こまめに水分を摂り、血液がドロドロになるのを防ぐ
睡眠時間や日中の活動量を把握し、無理のない生活リズムを作る

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脳梗塞・脳出血の後遺症｜再発を防ぐための在宅医療とリハビリ管理

リハビリはいつまで必要？維持期の機能低下を防ぐ訪問診療の連携

発症から6ヶ月以上が経過した「維持期」と呼ばれる時期でも、リハビリを継続することは非常に大切です。動かさない期間が続くと、身体機能はあっという間に低下してしまいます。

病院のリハビリとは違い、在宅リハビリでは「自宅での実際の生活」に合わせた訓練を行います。

訪問診療医は理学療法士や作業療法士とチームを組み、医学的なリスクを管理した上で、一人ひとりに適したリハビリ指示書を作成します。

「できること」を増やす！リハビリ指示書の役割

リハビリ指示書には、運動の強さや注意点だけでなく、具体的な生活の目標が記されています。たとえば「ひとりでトイレに行けるようになる」「スプーンを使って食事ができる」といった目標です。

医師は医学的な視点から「今の状態で何ができるか」を判断し、安全に機能を向上させるための指示を出します。定期的に話し合いの場を持ち、体調の変化に合わせてリハビリの内容を柔軟に見直していくので安心です。

医療とリハビリ専門職の役割分担

職種	主な役割と連携内容
訪問診療医	全身の健康管理、リハビリ指示書の作成、痛みのコントロール
理学療法士	起き上がりや歩行などの基本動作訓練、関節が固まるのを防ぐ
作業療法士	食事や着替えなどの応用動作訓練、使いやすい道具の提案

維持期のリハビリについて詳しく見る
脳卒中後遺症の維持期リハビリと訪問診療｜機能低下を防ぐ連携と指示書

食べる喜びを取り戻そう。嚥下障害のケアと誤嚥性肺炎を防ぐ食事指導

脳卒中の後遺症として多くの人が悩む「飲み込みにくさ（嚥下障害）」は、誤嚥性肺炎を引き起こす大きな原因となります。肺炎を繰り返すと体力が奪われてしまうため、事前の対策が必要です。

訪問診療では、喉の音を聴診したり、必要に応じて自宅で内視鏡を使った検査を行ったりして、飲み込む力を詳しく評価します。

食事は栄養を摂るだけでなく、生きる喜びそのものです。安全に、そして美味しく食べる楽しみを支えます。

飲み込みやすさを変える食形態と介助のポイント

医師は患者さんの今の力に合わせて、一番安全に食べられる食事の形（きざみ食やミキサー食など）を提案します。ご家族には、食事の時の姿勢やスプーンで運ぶ量、食べるペースなどの具体的な介助方法をお伝えします。

飲み込む力に合わせた食事の形の目安

食事の形	どんな人に適しているか
きざみ食	細かく刻んだもの。噛む力は弱いが、飲み込む力はある方。
ミキサー食	ペースト状にしたもの。噛む力も飲み込む力も弱い方。
とろみ食	水分にとろみをつけたもの。サラサラした液体でむせやすい方。

また、口の中を清潔に保つ「口腔ケア」も肺炎予防には欠かせません。歯科医師や歯科衛生士とも協力し、お口の中の環境を整えていきます。

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脳卒中後の嚥下障害と誤嚥性肺炎予防｜訪問診療医による食形態の指導

手足のつっぱり・痛みを和らげる。自宅で受けられるボトックス療法

脳卒中の後遺症で、筋肉が勝手に緊張して手足がこわばってしまうことを「痙縮（けいしゅく）」と呼びます。

関節が固まると着替えや入浴が大変になるだけでなく、痛みを伴うケースもあり、生活の質を下げてしまいます。

訪問診療では、ご自宅にいながら「ボトックス療法（ボツリヌス療法）」を受けられます。緊張している筋肉に薬を注射して緩めることで、痛みを和らげ、リハビリをしやすくします。

注射とリハビリの組み合わせで効果アップ

ボトックス注射の効果は数ヶ月続きますが、ただ注射をするだけでは十分ではありません。筋肉が柔らかくなっている間に、集中してストレッチやリハビリを行うことが重要です。

そうすると、関節が固まるのを防ぎ、動かせる範囲を広げられます。通院が難しい方でも、訪問診療なら定期的に注射を受けられるので、継続的なケアが可能です。

ボトックス療法について詳しく見る
脳卒中後遺症の手足のつっぱり「痙縮」｜訪問診療でのボトックス療法

性格が変わってしまった？高次脳機能障害の家族ケアと医師のサポート

記憶障害や注意障害、感情のコントロールが難しくなるといった「高次脳機能障害」は、外見からは分かりにくいため、ご家族の負担が大きくなりがちです。

「性格が変わってしまった」と感じて辛い思いをされる方も少なくありません。

訪問診療医は、こうした変化が脳の損傷による病気の症状であることを医学的に説明します。患者さんご本人のケアはもちろん、支えるご家族の心のケアも大切にし、一緒に解決策を考えます。

生活しやすくするための環境づくりと会話のコツ

記憶があやふやな場合はメモを目立つ場所に貼る、気が散りやすい場合はテレビを消して静かな環境を作るといった工夫が効果的です。

言葉が出にくい失語症の方には、絵カードを使ったり、「はい・いいえ」で答えられる質問をしたりします。

医師は患者さんの症状の特徴をしっかりと分析し、毎日の生活の中で無理なく実践できる具体的な対応策をアドバイスします。

症状別・ご家族ができる対応のヒント

症状	ご家族による対応のポイント
記憶障害	新しいことを忘れやすい時は、カレンダーやメモを使って目に見える形で残します。
注意障害	集中力が続かない時は、一度にひとつのことだけをお願いするようにします。
感情失禁	急に泣いたり怒ったりしても、病気のせいだと理解し、落ち着いて接します。

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高次脳機能障害・失語症の在宅ケア｜性格変化への対応と訪問診療の支援