僻地や離島で在宅医療を受けるには？医療資源不足地域における特例と巡回診療

僻地や離島に暮らしていても、在宅医療をあきらめる必要はありません。国はこうした地域を医療の確保が必要な区域として線引きし、診療所の設置や巡回診療、遠隔医療を組み合わせた対策を積み上げてきました。

医療機関から遠く離れた自宅であっても、距離の原則を超えて訪問が認められる場合があり、看護師が同席したうえで医師とつなぐオンライン診療も受け皿のひとつになっています。

どこまで使えるかは、住まいがどの区分に当たるかと、地域にどんな担い手がいるかで変わります。制度の呼び名と線引き、そして相談を持ち込む順番を、家族が動きやすい形に並べ直していきます。

へき地や離島でも在宅医療の道は閉ざされていない

医療機関が近くにない地域でも、在宅医療の入り口は残されています。国はこうした地域を「へき地」として線引きし、診療所の設置から巡回診療、遠隔医療までを一続きの対策として組み立ててきました。

呼び方	国が示す線引き	暮らしのうえでの意味
無医地区	医療機関のない地域で、中心的な場所からおおむね半径4キロの区域内に50人以上が居住し、容易に医療機関を利用できない地区	巡回診療や患者輸送など、へき地対策の中心的な対象になる
準無医地区	無医地区ではないが、これに準じて医療の確保が必要と都道府県知事が判断し、厚生労働大臣が適当と認めた地区	無医地区と同等の支援を受けられる
無医島	医療機関のない離島	へき地診療所の設置基準に離島向けの枠が置かれている

国が「へき地」と呼ぶ地域の線引き

厚生労働省のへき地保健医療対策等実施要綱は、無医地区を「医療機関のない地域で、中心的な場所を起点としておおむね半径4キロの区域内に50人以上が居住している地区であって、かつ容易に医療機関を利用できない地区」と定めています。

この「容易に利用できない」は感覚の話ではなく、夏場の交通事情で判断します。定期の交通機関がまったくない場合や、あっても1日3往復以下しか走らない場合が当たります。

1日4往復以上あっても、徒歩の時間を含めて医療機関まで1時間を超えるなら同じ扱いです。ただしタクシーや自家用車が広く行き渡り、通院に困らないと認められる地区は対象から外れます。

診療所があっても、医師の不在で休診届が出ている地区は無医地区として扱います。逆に診療日数が少なくても定期的に開いていれば、無医地区には当たりません。

無医地区や準無医地区を抱える道府県は43にのぼる

厚生労働省が第8次医療計画等に関する検討会へ示した資料によると、無医地区または準無医地区を持つのは、千葉県・東京都・神奈川県・大阪府を除く43道府県です。

へき地は特定の県だけの話ではなく、山間部や半島、島しょ部を抱える多くの地域に散らばっています。人口が減って住民が50人を下回ると無医地区の要件から外れますが、支援が要らなくなったわけではありません。

そこで都道府県知事が判断し、厚生労働大臣との協議を経て準無医地区に指定する道が用意されており、無医地区と同じ水準の支援を続けられます。準無医地区が増えているのは、この移し替えが働いているからだといえます。

遠くに住む家族に用意されている三つの筋道

へき地や離島で在宅医療につながる道は、大きく三つに分かれます。地域の診療所や病院から自宅へ通ってもらう訪問診療、決まった日に医療者が地区へ出向く巡回診療、そして通信機器を使うオンライン診療です。

この三つは互いに競うものではなく、季節や体調、道路の事情に応じて組み合わせて使います。冬場は巡回診療の日程が組みにくい地域もあり、その間をオンライン診療で埋める運用も広がってきました。

どれを軸にするかは、住まいの区分と、近隣にどんな担い手がいるかで決まってきます。まずは自分の地区がどの線引きに当たるのかを押さえておくと、話の持ち込み先が見えてきます。

へき地の在宅医療を足元で支える診療所と拠点病院

へき地の医療は、地元のへき地診療所、都道府県が指定するへき地医療拠点病院、そして調整役のへき地医療支援機構という三層で成り立っています。在宅医療の相談も、この三層のどこかに必ずつながります。

へき地診療所が置かれる基準は距離と人口で決まる

へき地診療所は、無医地区や準無医地区に診療所を整備して住民の医療を確保するために置かれます。設置基準の出発点は、予定地を中心としたおおむね半径4キロの区域内に他の医療機関がない点です。

そのうえで区域内の人口が原則1,000人以上あり、予定地から最寄りの医療機関まで通常の交通機関で30分以上かかる地区が対象になります。交通機関を使えない地域では、徒歩の所要時間で測ります。

離島には別の枠が置かれており、医療機関のない離島のうち人口が原則300人以上1,000人未満の島が対象です。離島振興法の対象地域や奄美群島、小笠原諸島、沖縄振興特別措置法に定める離島が、この枠に当たります。

厚生労働省の資料では、令和3年4月1日の時点で1,108の医療機関がへき地診療所として設置されており、9割以上が入院用の病床を持たない公立・公的な診療所でした。

へき地医療拠点病院が担う主要三事業

へき地医療拠点病院は都道府県知事が指定する病院で、へき地の住民の医療を確保する務めを負います。巡回診療、へき地診療所などへの医師派遣、代診医の派遣を合わせて主要三事業と呼びます。

この主要三事業に、情報通信技術を使う遠隔医療を加えたものが必須事業です。国は主要三事業について、年間12回、つまり月1回以上という活動目標を示しています。

代診医の派遣は、へき地の医師が休みを取ったり研修に出たりする間を埋める仕組みで、地域の医療を切らさない支えになります。医師が一人しかいない診療所ほど、この派遣の有無が地域の安心を左右するでしょう。

厚生労働省の資料では、令和3年4月1日の時点で341の病院がへき地医療拠点病院に指定されていました。在宅医療の途中で急に入院が必要になったときの受け入れ先としても、この病院群が背中を支えます。

都道府県ごとのへき地医療支援機構が調整役に立つ

へき地医療支援機構は、都道府県単位でへき地医療対策を束ねる組織です。医師派遣の調整、支援計画の策定、研修、情報の管理といった仕事を受け持ちます。

へき地で働く医師の確保やキャリア形成の支援も担い、地域医療支援センターと一体で動く県も少なくありません。住民が直接連絡を取る窓口ではありませんが、地域に医師が回る土台をつくっています。

自分の地域にどんな支援の枠組みがあるかを知りたいときは、都道府県の医療計画のうちへき地医療の章に当たると、担い手の名前まで書かれています。

診療所の管理者を兼務できる緩和も進んできた

医師が一人しかいない地域では、診療所を新しく開く手続きそのものが壁になります。管理者となる医師を新たに配置しなければならないためです。

令和5年6月16日に閣議決定された規制改革実施計画は、地域の医療提供体制が不足していると都道府県が認める場合に、他の診療所の管理者がへき地や医師少数区域等の診療所の管理者を兼務できる旨の整理と周知を求めました。

同じ計画では、16キロを超える往診が認められる「絶対的な理由」についても、さらに整理して知らせるよう促しています。制度は固まったものではなく、地域の困りごとに合わせた手直しが重ねられてきました。

担い手	受け持つ仕事	住民から見た接点
へき地診療所	無医地区や準無医地区での日常の診療	かかりつけとして訪問診療を相談できる
へき地医療拠点病院	巡回診療、医師派遣、代診医派遣、遠隔医療	巡回診療の実施主体であり、入院が必要なときの受け入れ先にもなる
へき地医療支援機構	医師派遣の調整、支援計画の策定、研修	都道府県の医療計画を通じて地域の体制を確かめられる

離島や山間部を回る巡回診療の中身と受け方

巡回診療は、医療者が決まった日に地区へ出向いて行う診療で、投薬や処置まで含みます。自宅まで来てもらう訪問診療とは別の仕組みですが、通院が難しい地域の暮らしを長く支えてきました。

巡回診療では投薬や処置まで行う

厚生労働省の無医地区等調査の用語解説は、巡回診療を「投薬処理等を含んだ診療を行うもの」と説明しています。健康診断や健康相談とは区別しており、治療そのものを行う点が大きな特徴です。

へき地対策では、巡回診療車や診療船、雪上車の整備が補助の対象に含まれてきました。道路の細い山間部や、船でしか渡れない島にも医療を届けるための備えといえます。

診療の場は公民館や集会所、へき地保健指導所などに設けます。歩いて通える距離に会場を置くため、家族が車を出す負担も軽くなるでしょう。

巡回診療の対象になりやすい地区の目安

国は、無医地区に当たらなくても巡回診療などが要る状況をいくつか挙げています。地区内に医療機関があっても、開いている日数や時間が限られる場合が代表です。

• 地区内の医療機関の診療日数がおおむね3日以下
• 診療時間がおおむね4時間以下
• 眼科や耳鼻いんこう科など特定の診療科が半径4キロ内にない
• 定期交通機関の運行が朝夕に集中し、日中に通いにくい
• 豪雪地帯などで冬期に定期交通機関が動かない

こうした地区は、数字のうえでは無医地区に届かなくても、暮らしの手ざわりとしては通院が難しい地域です。心当たりがあるなら、市町村の担当課へ巡回診療の予定を尋ねてみる値打ちがあります。

巡回診療と訪問診療はどこが違うのか

巡回診療は医療者が地区の会場まで出向き、住民がそこへ集まる形をとります。一方の訪問診療は、通院が難しい患者さんの自宅や入居先へ医師が定期的に足を運ぶ形です。

見るところ	巡回診療	訪問診療
診療の場	公民館や集会所などの会場	患者さんの自宅や入居先
対象	地区の住民が広く受けられる	通院が難しいと医師が判断した患者さん
頻度	あらかじめ決めた日程で定期的に	診療計画に沿って定期的に
主な担い手	へき地医療拠点病院など	在宅医療に取り組む診療所や病院

歩いて会場まで行ける方は巡回診療、寝たきりに近い方は訪問診療、という切り分けが基本になります。ただし同じ人が時期によって両方を使う場面もあり、どちらか一方に決め打ちする必要はありません。

巡回診療の日程はどこで分かるのか

巡回診療の日程は、実施する病院ではなく市町村の広報や回覧で知らせる地域が多くあります。役場の健康づくり担当課や地域包括支援センターに聞くのが早道でしょう。

日程が分かったら、当日に会場まで通えるかどうかを家族で確かめておくと動きやすくなります。会場までの足がない場合には、患者輸送の仕組みを持つ市町村もあります。

厚生労働省の用語解説では、患者輸送を曜日や日時を定めて定期的に行うものとし、救急搬送のような臨時の輸送とは分けています。定期の便がある地域なら、巡回診療の日に合わせて使える場合もあります。

在宅医療の16キロという距離の原則と、へき地で開く例外

訪問診療や往診には、医療機関と患家の距離をおおむね16キロ以内とする原則があります。ただしへき地や離島では、この距離を超える診療も「絶対的な理由」があるときに認められます。

距離の原則は国の定めのなかにある

厚生労働省の医科診療報酬点数表には、保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合、または海路による往診を行った場合で特殊の事情があったときの扱いを、別に定めるとする規定があります。

この規定がある以上、遠方からの訪問をどこでも自由に頼めるわけではありません。距離を超えるときには、その医療機関でなければならない事情を説明する必要が出てきます。

厚生労働省の事務連絡が「半径16キロメートル」と書いているとおり、距離は道のりではなく直線で測ります。山を回り込む道しかない地域では、地図の上では近く見えても移動に時間がかかる点に気をつけたいところです。

絶対的な理由に当たるのはどんな場合か

厚生労働省の事務連絡は、絶対的な理由に当たる例を二つ挙げています。ひとつは患家の所在地から半径16キロメートル以内に、患家の求める診療に専門的に対応できる保険医療機関が存在しない場合です。

もうひとつは、対応できる医療機関があっても、その医療機関が往診などを行っていない場合になります。へき地や離島には、前者に当てはまる地域が少なくありません。

一方で、単に患者さんや医療機関が近隣の医療機関を知らないというだけでは理由になりません。施設に入居している場合は、施設側があらかじめ協力医療機関を得るよう努めるべきだとも示されています。

海路をわたる診療にも定めがある

離島で暮らす方にとって切実なのが、船を使う移動です。点数表は海路による往診を距離の規定と並べて書いており、船で渡る診療も想定の内に置いています。

実際には、船便の時刻や欠航の見込みが診療の組み立てを大きく左右します。天候の崩れやすい季節をどう乗り切るかは、契約を交わす前に医療機関と詰めておきたい点でしょう。

確かめる点	原則	へき地・離島での見方
距離	医療機関と患家の距離はおおむね16キロ以内	超える場合は絶対的な理由が要る
理由	半径16キロ以内に対応できる医療機関がない、または往診をしていない	当てはまりやすいが、思い込みでなく確認が要る
海路	海路による往診にも別の定めがある	船便の時刻と欠航時の段取りを先に決める

へき地や離島の在宅医療を補うオンライン診療の使いどころ

医師が毎週は来られない地域でも、診療の間隔を広げずに済む手立てがあります。オンライン診療はへき地や離島の在宅医療に組み込まれており、とりわけ看護師が患者さんのそばに付く形が、離れた場所からの診療を実のあるものにしています。

看護師が同席するオンライン診療という形

厚生労働省のオンライン診療の適切な実施に関する指針は、患者さんが看護師等といる場合のオンライン診療を別立てで整理しています。患者さんの同意のもとで看護師等がそばにいる状態で診療を受け、医師が診療の補助行為を看護師等に指示する形です。

この形なら、医師が画面越しに見るだけでは足りない部分を看護師が補えます。呼吸や皮膚の状態を確かめ、必要な検査や処置を医師の指示で行えるため、診察の中身が対面に近づきます。

指針は、この診療を行う医師を原則として訪問診療などを定期的に行っている医師とし、看護師等は同じ医療機関の看護師か、訪問看護の指示を受けた看護師としています。まったく面識のない医師と初めてつなぐ形ではありません。

診療の補助行為は診療計画や訪問看護指示書に基づき、予測された範囲内で行います。想定していなかった症状が出たときには、計画を見直して追加の検査を指示する道も開かれています。

どこで受けるかにも決まりがある

医療法は、医療を提供する場所を医療提供施設か患者さんの居宅等と定めており、オンライン診療でも同じ扱いです。自宅のほか、養護老人ホームなど療養生活を営める場所が居宅等に当たります。

指針は、患者さんの所在が施設でも自宅でも、第三者に個人情報や医療情報が伝わらない環境で行うべきだとしています。清潔が保たれ、衛生や防火の面でも安全と認められる場所が前提になります。

オンライン診療を受ける場として設けられた施設も、医療法のなかに位置づけられました。集落の拠点に受診の場をつくる動きは、自宅の通信環境が整いにくい地域ほど意味を持つでしょう。

急変したときの段取りを先に決めておく

離島やへき地でオンライン診療を使うなら、急変時の手はずを先に決めておく必要があります。指針は、離島など急変時の対応を速やかに行いにくい場合について、事前に関係医療機関と合意しておくべきだと述べています。

具体的には、入院を受け入れる病院へ診療情報をあらかじめ渡し、心身の状態を定期的に伝えておく段取りです。搬送に船やヘリコプターが要る地域では、この備えの重みがさらに増します。

家族としては、夜間や休日に誰へ連絡するのかを紙に書き、電話のそばに貼っておくと迷いが減ります。

対面とオンラインを組み合わせて使う

オンライン診療だけで在宅医療が完結するわけではありません。指針も対面診療へ確実につなげる体制を求めており、患者さんの所在地に応じた地域の医療機関との連携を挙げています。

実際の運用では、月に何度かの訪問診療を軸に置き、間の週をオンラインで埋める形が取りやすいでしょう。天候や道路の事情で訪問が難しい日にも、診療の糸を切らさずに済みます。

場面	軸になる受け方	補い方
体調が落ち着いている時期	定期の訪問診療	間の週をオンライン診療で確かめる
大雪や荒天で訪問が難しい日	オンライン診療	看護師の訪問を合わせて状態を診る
特定の診療科に診てほしいとき	巡回診療	遠隔での専門的な相談を主治医が仲介
急に状態が変わったとき	往診や救急搬送	事前に合意した病院へ情報を送る

離島やへき地の在宅医療を支える訪問看護と移動の手当て

在宅医療は医師の訪問だけで回るものではなく、訪問看護と移動の支えが要ります。国は離島や過疎地域を特別地域として挙げ、訪問看護に上乗せの評価を設けてきました。

支え	受けられる中身	相談先
訪問看護	医療処置、状態の観察、家族への手技の指導	主治医、訪問看護ステーション
患者輸送や移動支援	定期的な通院の足、外出の付き添い	市町村の担当課、地域包括支援センター
介護サービス	訪問介護、短期入所、福祉用具の貸与	ケアマネジャー、地域包括支援センター

特別地域として国が挙げている六つの区分

厚生労働省の告示は、訪問看護における特別地域を六つの法律に基づいて挙げています。自分の住まいがどれかに当たるかどうかで、事業所が遠方から届きやすくなる度合いが変わります。

• 離島振興法により離島振興対策実施地域として指定された離島の地域
• 奄美群島振興開発特別措置法に規定する奄美群島の地域
• 山村振興法により振興山村として指定された山村の地域
• 小笠原諸島振興開発特別措置法に規定する小笠原諸島の地域
• 沖縄振興特別措置法に規定する離島
• 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法に規定する過疎地域

自分の市町村がどれに当たるかは、役場の窓口や都道府県のホームページで確かめられます。該当するなら、少し離れた訪問看護ステーションにも相談する余地が生まれます。

訪問看護は、点滴や床ずれの手当てだけでなく、家族への手技の指導や急変時の見立ても担います。医師の訪問が月に数えるほどでも、看護師が間に入れば在宅療養の心もとなさは大きく和らぐでしょう。

通院と搬送の足をどう確保するか

へき地対策には、巡回診療車とならんで患者輸送車の整備が含まれてきました。市町村が定期の便を出している地域なら、通院日に合わせて使える場合があります。

定期の便がない地域では、介護保険の訪問介護や、住民主体の移動支援を組み合わせる形になります。買い物や役場の用事とまとめて動ける仕組みを持つ市町村もあるので、担当課に一度尋ねてみるとよいでしょう。

急変時の搬送は、島や山間部では船やヘリコプターに頼る場面も出てきます。どの経路で誰が動くのかを、主治医と消防、家族の三者で確かめておくと迷いが減ります。

家族の負担をひとりで抱え込まない

へき地や離島の在宅療養では、介護の担い手が家族のひとりに偏りがちです。近隣に事業所が少ないぶん、使える資源を早めに洗い出しておく構えが要ります。

地域包括支援センターやケアマネジャーは、介護保険のサービスだけでなく、市町村独自の助成や住民同士の支え合いにも通じています。医療と介護の両輪で組み立てると、家族が休む時間も確保しやすくなるでしょう。

泊まりの介護から一時的に離れるための短期入所も、早めに空き状況を押さえておくと動きやすくなります。

へき地や離島で在宅医療を頼むときの相談の順番

相談は、身近な窓口から順に上げていくと早く進みます。市町村と地域包括支援センターを起点に、主治医、そして都道府県の医療計画へと広げていく流れが取りやすいでしょう。

最初の窓口は市町村と地域包括支援センター

在宅医療の入り口として、まず当たりたいのが市町村の高齢者福祉や健康づくりの担当課です。巡回診療の日程、患者輸送の有無、訪問看護ステーションの分布まで、地域の手持ちの資源をまとめて把握しています。

地域包括支援センターは介護の相談窓口ですが、在宅医療と介護をつなぐ拠点にもなっています。介護保険の認定を受けていない段階でも相談できます。

初回の相談では、患者さんの状態、住まいの場所、家族が出せる手を簡単に整理して持ち込むと、話がぐんと早く進みます。

都道府県の医療計画とへき地医療支援機構をたどる

市町村で見つからないときは、都道府県の医療計画のうちへき地医療に関する部分に当たります。へき地医療拠点病院やへき地診療所の名前と所在地が並んでおり、どの病院が巡回診療を担うかまで読み取れます。

へき地医療支援機構は住民が直接使う窓口ではありませんが、都道府県の担当課を通じて地域の体制を確かめる手がかりになります。医師派遣の調整を担う立場なので、地域の実情に通じています。

医療計画は数年ごとに見直され、地域の課題と対応の方向が書き込まれます。自分の住む二次医療圏の記述を読めば、これから何が整っていくのかも見えてくるでしょう。

主治医や病院の相談室に持ち込む材料

入院中の病院なら、退院支援を担う地域連携室や患者相談窓口が最も動きやすい相手になります。退院前カンファレンスの場で、在宅医療の担い手を探してもらえます。

• 現在の病名と治療の内容、使っている薬の一覧
• 自宅の住所と、最寄りの医療機関までの距離や所要時間
• 家族が介護に出せる時間と、日中に在宅の人がいるかどうか
• 通信環境の有無と、オンライン診療を使えるかどうか
• 急変したときに搬送を希望する病院

この材料がそろっていれば、距離の事情を説明する場面でも話が通りやすいはずです。とりわけ最寄りの医療機関までの距離と所要時間は、16キロの原則を検討するときに必ず問われます。

断られたときに確かめたい三つの点

一度断られても、そこで終わりにする必要はありません。断りの理由が距離なのか、24時間の対応体制なのか、担い手の不足なのかで、次の一手が変わってきます。

距離が理由なら、半径16キロ以内に対応できる医療機関があるかどうかを市町村や地域の医師会に確かめます。見当たらないと分かれば、それを遠方の医療機関へ絶対的な理由として伝えられるでしょう。

体制が理由なら、訪問看護やオンライン診療を組み合わせる案を示して受けてもらえる場合もあります。担い手の不足なら、へき地医療拠点病院の巡回診療に乗せる道を探る手が残ります。

相談先	分かる内容	持っていくもの
市町村の担当課	巡回診療の日程、患者輸送、地域の医療資源	住所と患者さんの状態を書いたメモ
地域包括支援センター	医療と介護の組み合わせ、事業所の分布	介護保険証、家族が介護に出せる時間
病院の地域連携室	退院後の在宅医療の担い手探し	診療情報提供書、薬の一覧

よくある質問

へき地に住んでいても在宅医療は受けられますか？

へき地でも在宅医療につながる道はあります。国はへき地を医療の確保が必要な地域として線引きし、へき地診療所やへき地医療拠点病院、巡回診療、遠隔医療を組み合わせた対策を続けてきました。

まずは市町村の担当課や地域包括支援センターに、地域の医療資源と巡回診療の予定を尋ねるところから始めると動きやすくなります。

離島で訪問診療をしてくれる医療機関が見つからないときはどうすればよいですか？

島内に担い手が見つからない場合でも、本土側の医療機関へ相談する余地が残ります。厚生労働省の事務連絡は、患家から半径16キロメートル以内に求める診療へ専門的に対応できる医療機関がない場合を、距離を超える理由の例として挙げています。

あわせて、へき地医療拠点病院が担う巡回診療や医師派遣の予定も、市町村を通じて確かめておくと選べる幅が広がります。

へき地の巡回診療は自宅まで来てもらえますか？

巡回診療は公民館や集会所などに設けた会場へ住民が集まる形が基本で、自宅へ出向く診療とは別の仕組みです。会場まで歩いて行けるかどうかが、使えるかどうかの分かれ目になります。

寝たきりに近い状態で会場へ通えないなら、訪問診療の相談へ切り替える形になります。両方を時期によって使い分ける方も少なくありません。

離島でのオンライン診療は家族が付き添うだけでも受けられますか？

家族が機器の操作を手伝う形でも診療は成り立ちますが、検査や処置を伴う場合には看護師等の同席が要ります。厚生労働省の指針は、看護師等がそばにいる形を別立てで整理し、医師が診療の補助行為を指示できるとしています。

訪問看護を利用していれば、看護師の訪問日に合わせてオンライン診療を組む形も取れます。主治医と訪問看護ステーションに相談してみるとよいでしょう。

へき地の在宅医療の相談はどこから始めればよいですか？

市町村の高齢者福祉や健康づくりの担当課と、地域包括支援センターが出発点になります。地域にどんな医療資源があり、巡回診療や患者輸送がどう動いているかを、まとめて教えてもらえます。

入院中であれば、病院の地域連携室へ退院後の担い手探しを頼む道もあります。患者さんの状態と住所、最寄りの医療機関までの所要時間を書き出して持参すると話が早く進みます。

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