訪問診療はケアプランにどう記載される？家族が知っておくべき介護保険との関係

訪問診療は、ケアプランの居宅サービス計画書に「医療系サービス」として盛り込みます。第1表に総合的な援助方針、第2表にサービスの具体的な内容、第3表に週間スケジュールをそれぞれ反映させるのが基本の流れです。

訪問診療の費用は原則として医療保険から支払いますが、訪問看護は要介護認定の有無や疾患の種類によって介護保険が適用されるケースもあり、制度ごとの使い分けを知っておくことが大切です。

この記事では、ケアプランへの記載内容からケアマネジャーとの連携の進め方、家族がそろえておきたい書類、プラン見直しの時期まで、在宅診療にかかわるケアプランの全体像をわかりやすくお伝えします。

訪問診療はケアプランに「医療系サービス」として記載する

ケアマネジャーは、訪問診療を居宅サービス計画書の中で医療系サービスのひとつとして取り扱います。介護保険の給付対象には含まれないものの、利用者の生活を支えるうえで重要な情報としてケアプランに反映させる必要があります。

計画書の種類	記載する内容	訪問診療との関わり
第1表	総合的な援助方針	在宅療養の目標や医療連携の方向性を記す
第2表	サービスの種類と内容	訪問診療の頻度や提供される医療行為を明記する
第3表	週間サービス計画	訪問診療の曜日・時間帯を他サービスと並べて配置する

居宅サービス計画書の第1表・第2表・第3表と訪問診療の関係

居宅サービス計画書は、第1表から第3表までの3種類で構成されています。第1表には利用者の基本情報や総合的な援助方針を記載し、在宅療養を続けるうえでの目標を医師の意見もふまえて文章化します。

第2表は、個々のサービス内容を具体的に書き込む用紙です。訪問診療であれば「月2回の定期訪問、バイタルチェック、処方管理」のように、提供する医療行為の概要と頻度をケアマネジャーが整理して記入します。

第3表は週間スケジュールにあたります。訪問介護やデイサービスなどの介護保険サービスと並べて、訪問診療の曜日・時間帯を一覧化することで、サービスの重複や空白がないかを家族も確認しやすくなるでしょう。

主治医意見書がケアプラン作成の出発点になる

ケアプラン作成の前提として、主治医意見書が大きな役割を果たします。要介護認定を申請する際に主治医が記入するこの書類には、現在の病状や日常生活で注意すべき医学的な所見がまとめられています。

ケアマネジャーは主治医意見書の内容を読み解き、どの程度の医療サポートが在宅で必要になるかを判断します。そのうえで、訪問診療の導入を計画に盛り込むかどうかを利用者・家族と相談しながら決定していきます。

意見書の記載内容が曖昧な場合や情報が足りない場合は、ケアマネジャーが主治医へ直接確認を取ることもあります。

ケアプラン原案に訪問診療の情報を反映させる手順

ケアプランの原案は、ケアマネジャーがアセスメント（課題分析）を行ったあとに作成します。利用者の心身の状態や生活環境を評価し、訪問診療を含めたサービスの組み合わせを検討するのがこの段階です。

原案が完成したら、サービス担当者会議を開いて訪問診療医や看護師と内容を共有します。医師から「週1回の訪問が望ましい」「点滴管理が必要」などの意見が出れば、それを反映させてプランを修正し、最終的な計画へ仕上げていきます。

介護保険と医療保険はどちらが使われる？訪問診療と訪問看護で異なるルール

「訪問診療も介護保険で受けられる」と考える方は少なくありませんが、訪問診療の費用は原則として医療保険から支払います。一方、訪問看護は要介護認定を受けている方であれば介護保険が適用される場合が多く、制度上の扱いは大きく異なります。

訪問診療の費用は医療保険が原則

訪問診療は、医師が定期的に患者さんの自宅を訪れて診察・処方を行う医療行為です。そのため、費用は健康保険や後期高齢者医療制度などの医療保険から支払う仕組みになっています。

介護保険の限度額には影響しないため、すでに介護保険サービスを多く利用している方でも、訪問診療を追加することで限度額を圧迫する心配はありません。

医療費の自己負担割合は年齢や所得に応じて1割から3割となり、高額療養費制度を活用すれば月ごとの上限額が適用になります。

訪問看護が介護保険で使えるケースと医療保険になるケース

訪問看護については、利用者の状態や疾患によって適用される保険が変わります。原則として、要介護認定を受けている方は介護保険を使って訪問看護を利用できます。

条件	適用保険	備考
要介護・要支援認定あり	介護保険	ケアプランへの組み込みが必要
厚生労働大臣が定める疾病等に該当	医療保険	がん末期、難病など20疾病が対象
急性増悪で特別訪問看護指示書が出た場合	医療保険	月14日を限度に医療保険へ切り替え
40歳未満・要介護認定なし	医療保険	介護保険の対象外のため

上記のように、同じ訪問看護でも疾患や医師の指示内容によって保険の種類が変わるため、ケアプランを作る際にはケアマネジャーと訪問看護ステーションの間で適用保険を確認します。

同じ日に訪問診療と訪問看護を利用するときの制度上の整理

訪問診療と訪問看護は、同じ日に利用しても制度上の問題はありません。訪問診療は医療保険、訪問看護は介護保険（または医療保険）と、それぞれ別の保険制度から費用を請求する形になるためです。

ただし、スケジュール上の重複には注意が必要です。医師の訪問中に看護師が同時に来てしまうと、双方の業務に支障が出かねません。ケアマネジャーが第3表で時間帯を調整し、効率よくサービスを受けられるように組み立てることが大切です。

ケアプランに訪問看護を組み込むとき家族が確認したいポイント

訪問看護をケアプランに載せたいと思ったとき、まず手元に用意すべきなのが医師の発行する「訪問看護指示書」です。指示書がないとケアプランへの記載も始められないため、早めに主治医へ相談しておくとよいでしょう。

訪問看護指示書がなければケアプランへの記載は始まらない

訪問看護を開始するには、主治医が訪問看護ステーション宛てに「訪問看護指示書」を交付する必要があります。この指示書には、利用者の病名、現在の症状、訪問看護で行ってほしい処置やケアの内容などを主治医が記載します。

指示書の有効期間は原則6か月です。有効期限が切れる前に主治医へ再発行を依頼しなければ、訪問看護を継続できなくなります。家族も有効期限を把握しておくと、手続きの遅れを防げるでしょう。

看護内容とリハビリの区分をケアプランに正しく反映させるには

訪問看護のサービスには、医療的なケア（点滴管理、褥瘡処置、服薬管理など）と、リハビリテーション（歩行訓練、関節可動域訓練など）の2つの領域があります。ケアプランに記載するときは、この2つを区別して書き込む必要があります。

たとえば「訪問看護（看護）週2回」「訪問看護（リハビリ）週1回」のように分けて第2表に記入することで、どのサービスにどれだけの時間と費用がかかるかが明確になります。リハビリは理学療法士や作業療法士が担当するため、人員体制の面でも区分が重要です。

サービス提供時間と介護保険の単位数を家族も把握しておく

介護保険で訪問看護を利用する場合、サービス提供時間によって消費する単位数が変わります。20分未満、30分未満、30分以上1時間未満、1時間以上1時間30分未満の4区分が基本であり、時間が長くなるほど単位数も増加します。

提供時間	おおよその単位数	利用例
20分未満	約313単位	バイタル確認・服薬管理など短時間のケア
30分未満	約470単位	簡易な処置や健康観察
30分以上1時間未満	約821単位	褥瘡処置・入浴介助などを含むケア
1時間以上1時間30分未満	約1125単位	複数の医療処置を行う場合

利用する単位数が多いと、介護保険の月ごとの支給限度額に早く到達してしまう場合があります。ケアマネジャーと相談しながら、訪問看護の回数・時間を限度額の範囲内に収める計画を立てるのが望ましいでしょう。

ケアマネジャーと訪問診療医が連携するとケアプランはこう変わる

ケアプランの精度は、ケアマネジャーと訪問診療医の情報共有の密度で決まるといっても過言ではありません。日ごろのやりとりが密であるほど、利用者の実態に即した計画へ近づきます。

サービス担当者会議で訪問診療医の意見を共有する方法

サービス担当者会議は、ケアプランの新規作成時や更新時にケアマネジャーが招集する会議です。訪問診療医もこの会議に参加し、利用者の病状や今後の治療方針について意見を述べます。

医師が多忙で出席できない場合は、書面（照会状）を通じて意見を提出する方法も認められています。家族がサービス担当者会議に同席することも多いため、医師から直接病状の説明を受けられる貴重な機会にもなるでしょう。

日常のモニタリング情報を訪問診療医へ届けるルート

ケアマネジャーは少なくとも月1回、利用者の自宅を訪問してモニタリングを行います。食事量の変化や睡眠の質、精神面の様子など、生活全般にわたる情報をこのとき収集します。

モニタリングで気になる変化をつかんだ場合、ケアマネジャーは訪問診療医へ電話やFAX、最近ではICTツールを使って連絡します。

「食事量が減っている」「夜間の不穏が増えた」といった生活の細かな変化は、医師が診察だけでは拾いきれない情報であり、ケアプランの修正判断にも直結します。

• バイタルサインの変動や体重の増減
• 服薬状況や飲み忘れの頻度
• 食事・水分の摂取量と排泄の様子
• 転倒やヒヤリハットの有無
• 家族の介護負担の変化

これらの情報をケアマネジャーと訪問診療医が共有することで、ケアプランを利用者の実態に沿った形に保つことができます。

急変時の対応方針をケアプランにあらかじめ盛り込む

在宅療養中は、予期せぬ体調の急変が起こるリスクをゼロにはできません。万が一に備えて、ケアプランの第1表に急変時の対応方針をあらかじめ記載しておく方法があります。

たとえば「発熱38度以上が続いた場合は訪問診療医へ連絡し、指示を仰ぐ」「意識レベルの低下がみられた場合は救急搬送も検討する」など、判断の目安を具体的に書いておけば、家族や訪問介護スタッフも迷わず行動に移れます。

急変対応の取り決めは、訪問診療医と家族の双方が納得したうえでケアプランに反映させることが望ましいでしょう。

訪問診療を始める前に家族がそろえておきたい書類と情報

在宅診療の現場では、初回訪問までに5種類ほどの書類や情報を準備するのが一般的です。あらかじめ整理しておくと、ケアプラン作成から訪問診療の開始まで、手続きがスムーズに進みます。

必要な書類・情報	入手先	家族の準備ポイント
介護保険被保険者証	市区町村の窓口	有効期限を確認しコピーを手元に置く
医療保険証（健康保険証）	加入する保険者	後期高齢者医療被保険者証も含む
主治医意見書の写し	要介護認定の申請時に主治医が記入	ケアマネジャーに共有済みか確認する
かかりつけ医の紹介状	これまで通院していた医療機関	病歴や処方内容が引き継がれる
お薬手帳・服用中の薬リスト	調剤薬局・本人	現在の処方情報をまとめておく

介護保険証・医療保険証・主治医意見書はまとめて用意する

訪問診療を導入する際に真っ先に必要になるのが、介護保険証と医療保険証の2点です。ケアマネジャーが利用者の保険情報を正確に把握するために、原本またはコピーの提示を求めることがほとんどです。

加えて、主治医意見書の写しがあると、ケアマネジャーは利用者の医学的な背景を把握しやすくなります。意見書は要介護認定の審査資料として使われたあと、市区町村から返却されないことがあるため、記入時に控えをもらっておくと安心です。

かかりつけ医の紹介状があると引き継ぎが円滑になる

通院が困難になって訪問診療に切り替える場合、これまでのかかりつけ医から紹介状（診療情報提供書）をもらっておくと、訪問診療医への引き継ぎがスムーズに進みます。

紹介状には病歴、検査結果、現在の処方薬などがまとめられており、訪問診療医が初回訪問前に患者さんの状態を把握する助けになります。

紹介状の作成には数日かかるケースもあるため、訪問診療の開始時期が決まったら早めに依頼するのがよいでしょう。

家族構成や住環境の情報が初回訪問の診察に役立つ

書類だけでなく、家族構成や自宅の住環境に関する情報も訪問診療医にとって大切な判断材料です。誰が普段そばで介護をしているか、自宅にエレベーターがあるか、ベッドの位置や動線に障害物はないかといった情報は、訪問時の診察や処置の計画に直結します。

こうした生活面の情報はケアマネジャーがアセスメントシートにも記録しますが、家族が事前にメモを用意しておくと、初回面談の時間を有効に使えます。気になる症状や夜間の様子なども書き出しておくと、医師が在宅での治療方針を組み立てやすくなるでしょう。

ケアプランは定期的に見直して訪問診療の頻度や内容を調整する

病状が安定していても、少なくとも半年に1回はケアプランを見直し、訪問診療の頻度や内容が利用者の状態に合っているか確認することが望ましいといえます。変化に気づいたタイミングでの臨時の見直しも同様に大切です。

モニタリング結果からケアプランの修正点を洗い出す方法

ケアマネジャーは毎月のモニタリングで、ケアプランに定めた目標が達成に向かっているかどうかを評価します。

「歩行能力を維持する」という目標に対して実際には転倒が増えている場合、訪問診療医と相談して歩行補助具の導入や訪問リハビリの追加を検討する流れになるでしょう。

モニタリングの記録は書面やデータとして蓄積し、ケアプラン更新時の判断材料に活用します。

病状や生活環境が変わったら訪問診療の頻度も再検討する

慢性疾患の悪化、新たな疾患の発症、あるいは同居家族の転勤や高齢化など、利用者を取り巻く状況は一定ではありません。こうした変化が生じたら、ケアプランの見直しを待たずに訪問診療の頻度を再検討する必要があります。

たとえば糖尿病のコントロールが不安定になった場合、月2回だった訪問を週1回に増やすことで血糖値の管理を強化できる場合があります。逆に状態が安定した段階では、訪問頻度を減らして利用者の負担を軽くする選択も考えられるでしょう。

入退院のタイミングはケアプラン見直しの大きな契機

入院すると在宅でのサービスは一時中断し、退院後に改めてケアプランを組み直す必要が出てきます。退院前カンファレンスには訪問診療医やケアマネジャーも参加し、入院中の治療内容や退院後の注意事項を病院側から引き継ぎます。

タイミング	ケアプランで行うこと
入院直後	在宅サービスの一時停止手続きと病院への情報提供
退院前カンファレンス	退院後の生活に合わせたサービス再編の協議
退院直後	暫定ケアプランの作成と訪問診療の再開調整
退院1か月後	本ケアプランへの切り替えとモニタリング開始

退院直後は体力が低下していたり、新たな医療処置が加わっていたりすることが多いため、訪問診療の頻度を一時的に増やすケースも珍しくありません。家族も退院前の段階からケアマネジャーと連絡を取り合い、スムーズな在宅復帰を目指しましょう。

介護保険サービスと訪問診療を無理なく両立させる家族の工夫

介護保険のサービスと訪問診療は、スケジュール管理と費用の計画を家族があらかじめ立てておくことで、無理なく両立できます。ケアマネジャーとの定期的な情報交換も両立の鍵です。

訪問介護と訪問診療のスケジュールが重ならないように調整する

訪問介護ヘルパーの訪問時間と訪問診療医の来訪時間が重なると、自宅のスペースが狭い場合には双方の業務に支障が出ることがあります。特に入浴介助の最中に医師が到着してしまうと、利用者にとっても落ち着かない状況になりかねません。

ケアマネジャーは第3表のスケジュール作成時に、各サービスの時間帯がぶつからないよう配慮します。しかし、訪問診療医の予定は天候や急患対応で変動するときもあるため、家族が当日の連絡窓口を把握しておくと柔軟な対応がしやすくなるでしょう。

利用限度額を超えそうなときはケアマネジャーへ早めに相談する

介護保険には要介護度ごとに月々の支給限度額が設定されています。訪問介護、訪問看護、デイサービスなどを複数組み合わせると、限度額の上限に近づく場合も少なくありません。

• 要介護1の場合：月あたり約16万7650円相当の単位数
• 要介護3の場合：月あたり約27万480円相当の単位数
• 要介護5の場合：月あたり約36万2170円相当の単位数

限度額を超えた分は全額自己負担になるため、費用の見通しが厳しいと感じた段階でケアマネジャーに相談することをおすすめします。

訪問診療は医療保険から支払うため介護保険の限度額には影響しませんが、訪問看護の保険区分によっては限度額に含まれることがあるため、全体のバランスを確認してもらいましょう。

家族の負担を軽くするためにレスパイト入院や短期入所も視野に

在宅療養を長く続けるうえで、家族の心身の負担を適切にコントロールすることは見落とされがちなテーマです。介護疲れが蓄積すると、結果的に在宅療養そのものが続けられなくなるリスクが高まります。

レスパイト入院とは、介護者が休息を取るために利用者を一時的に入院させる制度です。短期入所生活介護（ショートステイ）も同様の目的で活用でき、いずれもケアプランに組み込めます。

訪問診療医にも家族の疲労状況を伝えておけば、レスパイトの時期について医学的な観点からアドバイスをもらえることもあるでしょう。

家族だけで抱え込まず、ケアマネジャーや訪問診療医と一緒に「無理のない在宅療養の形」を探っていくことが、長期的な安定につながります。

よくある質問

ケアプランに訪問診療の内容を記載するのは誰の担当ですか？

ケアプランの作成と記載はケアマネジャー（介護支援専門員）が担当します。ただし、訪問診療に関する医学的な情報は主治医や訪問診療医から提供されるため、ケアマネジャーが単独で判断するわけではありません。

サービス担当者会議などを通じて、医師や看護師と情報を共有しながらケアプランに反映させていく流れになります。家族も会議に参加できるため、疑問があればその場で確認するとよいでしょう。

訪問診療とは別に訪問看護もケアプランに組み込めますか？

訪問看護も訪問診療とは別にケアプランへ組み込めます。訪問看護を利用するには医師が発行する訪問看護指示書が必要であり、指示書の内容をもとにケアマネジャーがケアプランの第2表・第3表に反映させます。

要介護認定を受けている方は多くの場合、介護保険を使って訪問看護を受けられます。ただし、がん末期や特定の難病に該当する場合は医療保険が適用されることもあるため、ケアマネジャーに確認しておくと安心です。

ケアプランに記載した訪問診療の頻度はあとから変更できますか？

変更は可能です。利用者の体調や病状の変化に応じて、ケアマネジャーと訪問診療医が相談のうえ、訪問の頻度や内容を見直します。

ケアプランの変更にはサービス担当者会議の開催が原則として必要ですが、緊急性がある場合は暫定的にプランを修正して対応することもあります。変更後のプランは利用者と家族にも書面で交付されるため、内容を一緒に確認してください。

ケアマネジャーに訪問診療のことを相談するタイミングはいつが望ましいですか？

在宅での療養を検討し始めた段階で、できるだけ早くケアマネジャーに相談するのが望ましいです。入院中であれば退院前カンファレンスの時期に話を持ちかけると、退院後のケアプランにスムーズに訪問診療を組み込めます。

すでに介護保険サービスを利用している場合は、担当のケアマネジャーへ直接連絡するだけで手続きが進みます。まだ要介護認定を受けていない方は、まず地域包括支援センターへ問い合わせると、認定申請からケアマネジャーの紹介まで案内してもらえるでしょう。

訪問診療医とケアマネジャーの間ではどのように情報を共有しますか？

主な情報共有の場はサービス担当者会議です。定期的な会議に加え、訪問診療医が診察内容や処方の変更点をケアマネジャーへ文書やFAXで報告するケースも多くあります。

日常的なやりとりには電話やメールが使われることもあり、利用者の状態に変化が生じたときは速やかに双方が連絡を取り合います。近年ではICTツールを導入して、リアルタイムで情報を共有する体制を整えている地域も増えてきました。

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