医療保険適用の訪問マッサージ、医師の同意書が必要な理由と導入の判断基準

医療保険を適用して訪問マッサージを利用するためには、医師による同意書が必要であり、対象となる症状も「筋麻痺」や「関節拘縮」などに限定されます。

単なる疲労回復とは異なり、医療の一環として行われるため、明確なルールが存在します。

本記事では、なぜ同意書が必要なのかという根本的な理由から、具体的な導入基準、医師への依頼方法、そしてトラブルを未然に防ぐための知識を網羅的に解説します。

ご家族やご自身のケアにおいて、正しい判断を行うための一助としてください。

訪問マッサージにおける医療保険適用の基本と仕組み

訪問マッサージを医療保険で利用する場合、その費用は健康保険の負担割合に応じて1割から3割の自己負担で済みますが、これには厳格な適用要件が存在します。

医療保険が適用される訪問マッサージは、単なる慰安目的のマッサージとは明確に区別し、医師の同意に基づき、治療を目的とした施術を行います。

介護保険の枠外で利用できるため、介護サービスの限度額を気にせずに導入できる点が大きなメリットです。

医療保険が適用される条件とは

医療保険適用の訪問マッサージを受けるには、大きく分けて二つの条件を満たす必要があります。

一つ目は、病名に関わらず「筋麻痺」や「関節拘縮」といった症状があり、医療上のマッサージが必要であると医師が認めることです。

二つ目は、自力での通院が困難であることです。

この「通院困難」という条件は、公共交通機関を使って一人で病院へ行けない状態を指し、歩行介助が必要な方や車椅子を利用している方、寝たきりの方などが該当します。

これらの条件は、健康保険法や厚生労働省の通達に基づいて定められており、患者の自己判断だけで適用を決めることはできません。必ず医師の診断と同意が必要になります。

対象となる疾患は脳梗塞の後遺症やパーキンソン病、関節リウマチなどが代表的ですが、病名そのものよりも、現在の身体状態が重視されます。

介護保険との違いと優先順位

訪問マッサージ（訪問リハビリテーションマッサージ）は医療保険制度を利用するため、介護保険のケアプランとは別枠で管理します。

これは、介護保険の限度額が一杯になっている方でも、費用の心配を抑えつつ身体ケアを追加できることを意味します。

訪問看護や訪問リハビリテーションは介護保険が優先されますが、訪問マッサージに関しては医療保険が適用となるため、併用が可能です。

利用者はケアマネジャーと相談しながら、介護保険サービスと医療保険サービスのバランスを調整します。

ただし、同一の日時で訪問リハビリと訪問マッサージを受けることは避けるなど、運用上の調整は必要です。制度の違いを理解することで、より手厚い在宅ケア体制を構築できます。

医療保険と介護保険の主な違い

項目	医療保険（訪問マッサージ）	介護保険（訪問リハビリ等）
根拠法	健康保険法	介護保険法
利用限度額	なし（医師の同意範囲内）	要介護度による支給限度額あり
ケアプラン	不要（ケアマネジャーへの報告は推奨）	ケアマネジャーによる作成が必要
対象者	筋麻痺・関節拘縮があり通院困難な方	要支援・要介護認定を受けた方
併用の可否	介護保険サービスと併用可能	他の介護サービスと枠を調整

自己負担額と費用の目安

費用の総額は、マッサージの部位数（局所数）と往療料（訪問するための移動費）によって決まります。

これに健康保険の負担割合（1割〜3割）を掛けた金額が、利用者が支払う窓口負担額です。後期高齢者医療制度を利用している75歳以上の方であれば、多くの場合1割負担となります。

また、障害者手帳をお持ちの方で重度心身障害者医療費助成制度（マル障）の対象であれば、自己負担分が自治体から助成され、実質負担なしで利用できる場合もあります。

生活保護受給者についても、担当ケースワーカーの承認を得ることで、費用の全額が公費負担となる仕組みがあります。

このように、経済的な負担を抑えながら継続的なケアを受けられる制度設計となっています。

なぜ医師の同意書が必要なのか？その法的な理由と役割

医師の同意書は、訪問マッサージが単なるリラクゼーションではなく、治療の一環として必要であることを医学的に証明する唯一の根拠書類です。

健康保険法において、あん摩マッサージ指圧師が保険適用で施術を行うためには、医師の同意が必要であると明記されており、これがなければ保険請求を行うことはできません。

同意書は、医師が患者の身体状況を把握し、マッサージ施術が症状改善や維持に有効であると判断した証であり、施術者と医師の連携を担保する重要な役割を果たします。

医師法および関連法規に基づく根拠

日本では医師法により、医業は医師のみが行えるものと定められていますが、あん摩マッサージ指圧師などの国家資格者は、その業務範囲内で施術を行うことが認められています。

しかし、公的医療保険という財源を使用する場合、その施術が医学的に妥当であるかの判断権限は医師にあります。

厚生労働省の通知でも、保険適用の要件として「医師の同意」を絶対条件としています。

これは無資格者による施術や、医学的根拠のない漫然とした施術に対する保険給付を防ぐための防波堤でもあります。

同意書があることで初めて、施術者は「医師の管理下または指導の下」で施術を行っているという法的な建付けが成立し、正当な医療類似行為として認められます。

同意書の役割と処方箋との比較

項目	医師の同意書	処方箋（薬）
発行者	医師	医師
受取人	あん摩マッサージ指圧師	薬剤師
法的意味	施術の医学的必要性の証明	調剤の指示と許可
有効期間	通常6ヶ月（変形徒手矯正術は1ヶ月等）	通常発行日を含め4日
内容	診断名、症状、施術部位、往療の必要性	薬品名、分量、用法、用量

医療行為との連携と安全性の確保

同意書には、患者の病名や症状だけでなく、ペースメーカーの有無や感染症の有無、施術上の注意点などを記載する欄があります。

そのため、施術者は患者のリスク管理を行いながら安全に施術を進めることができます。

例えば、血栓のリスクがある患者に対して不用意なマッサージを行うことは危険ですが、医師からの指示や情報があれば、それを避けた適切なアプローチが可能になります。

また、定期的に同意書を更新する仕組みは、医師が患者の状態変化を定期的にチェックする機会を創出します。

マッサージ師は日々の施術で気づいた変化を報告し、医師はそれを踏まえて再同意を行うというサイクルが、在宅医療におけるチームケアの質を高めます。

同意書が持つ「処方箋」に似た役割

同意書は、薬局における処方箋と非常によく似た性質を持ちます。

薬剤師が医師の処方箋なしに処方薬を出せないのと同様に、マッサージ師も医師の同意書なしに保険適用の施術を行うことはできません。

同意書には「マッサージを行うべき部位（体幹、右上肢、左下肢など）」が具体的に指定されます。

この指定範囲を超えて施術を行った場合、その部分は保険適用外となります。つまり同意書は、施術者が行ってもよい範囲と内容を規定する指示書としての側面も持っています。

この厳格なルールによって、医療費の適正化と施術の質の維持が図られています。

医師の同意書を取得する具体的な流れと依頼方法

医師の同意書をスムーズに取得するためには、事前の準備と適切なタイミングでの相談が重要です。

いきなり医師に「同意書を書いてください」と頼むのではなく、まずは訪問マッサージを導入したい理由や、現在の身体状況の困りごとを伝え、その解決策としてマッサージが有効であるか相談する姿勢が大切です。

専門家である事業者のサポートを活用しながら進めることで、患者や家族の負担を大幅に軽減できます。

主治医への相談タイミングと伝え方

最も良い相談のタイミングは、定期的な診察の際です。

診察室で医師に対し、日常生活で関節が固まって着替えがしづらい、麻痺による痛みがある、通院リハビリに行くのが体力的に辛くなってきた、といった具体的な悩みを伝えます。

その上で、「訪問マッサージという選択肢を検討しているのですが、先生のご意見はいかがでしょうか」と切り出すのがスムーズです。

医師が訪問マッサージの必要性を理解すれば、同意書の作成に対して前向きな回答を得やすくなります。

もし主治医が遠方であったり、専門外で判断が難しいと言われたりした場合は、他の医療機関への相談が必要になることもありますが、まずは日頃の状態をよく知るかかりつけ医に相談することが基本です。

同意書用紙の入手元と記入依頼

同意書の用紙は、厚生労働省が定めた特定の様式があります。病院に備え付けられている場合もありますが、基本的には訪問マッサージ事業者が用意してくれます。

事業者に依頼すれば、患者の情報などをあらかじめ記入した状態の用紙を受け取れるため、それを病院の受付や医師に提出するだけで済みます。

依頼の際は、以下のリストにあるものを準備しておくと手続きが円滑に進みます。

病院によっては、同意書の作成に数日から1週間程度かかる場合があるため、受け取りの日程についても確認しておきましょう。

同意書依頼時に準備・確認すべき事項

• 訪問マッサージ事業者から入手した指定様式の同意書用紙
• 現在服用中の薬が確認できるお薬手帳
• 有効な健康保険証または後期高齢者医療被保険者証
• 病院での書類申請手続きに必要となる印鑑
• かかりつけ病院の診察券

同意書発行にかかる費用と文書料

医師に同意書を書いてもらうには、「同意書交付料」という費用が発生します。これは公的な文書料として点数が定められており、健康保険が適用されます。

全額自己負担の自由診療扱いとなる一般的な診断書とは異なり、1割から3割の負担で済みます。

具体的な金額は診療報酬改定によって変動しますが、例えば1割負担の方であれば、数百円程度（100円前後）で済むことが一般的です。

この費用は病院の窓口で支払います。訪問マッサージ事業者が代行して受け取ることはできないため、患者または家族が診察時や受け取り時に支払う必要があります。

導入を検討すべき判断基準と対象となる患者の状態

訪問マッサージの導入を検討すべき主な判断基準は、関節の動きに制限があるか、筋肉に麻痺があるか、そして独力での通院が困難であるかの3点です。

これらは単に「体が凝っている」「リラックスしたい」というニーズとは異なり、日常生活動作（ADL）の低下を防ぎ、少しでも質の高い生活を維持するために医療的な介入が必要な状態を指します。

ご家族の様子を見て、着替えが難しくなってきた、歩行が不安定になってきたと感じた時は、導入を検討する適切なタイミングと言えます。

筋麻痺や関節拘縮がある場合の判断

「筋麻痺」とは、脳血管障害（脳梗塞や脳出血）の後遺症などで、手足が思い通りに動かせなくなる状態です。

一方「関節拘縮」は、長期間動かさないことによって関節が硬くなり、可動域が狭くなってしまう状態を指します。

これらの症状があると、衣服の着脱や排泄動作、入浴などが困難になり、介護者の負担も増大します。

訪問マッサージでは、麻痺した筋肉の血行を改善したり、硬くなった関節を徒手矯正で動かしたりすることで、これらの症状の改善や悪化防止を図ります。

したがって、手足の動きが悪くなったと感じる場合、それが加齢によるものか、病的な拘縮や麻痺によるものかを医師に診断してもらうことが第一歩です。

主な対象疾患と期待される効果

主な対象疾患・状態	具体的な症状の例	訪問マッサージへの期待
脳血管障害後遺症	半身麻痺、手足のつっぱり	麻痺側の血流改善、拘縮予防
パーキンソン病	筋固縮、動作緩慢	筋肉の緊張緩和、動作の維持
骨折後の後遺症	関節の動きの制限、筋力低下	関節可動域の拡大、筋力維持
廃用症候群	寝たきりによる筋委縮	浮腫（むくみ）の軽減、血行促進
関節リウマチ	関節の痛み、変形	痛みの緩和、関節機能の維持

歩行困難や通院が難しい状況の定義

医療保険適用の絶対条件である「通院困難」とは、身体的な理由により、一人で安全に医療機関へ通うことができない状態を指します。

具体的には、車椅子を使用している、杖をついて介助者がいなければ外出できない、認知症により単独での外出が危険、といったケースが該当します。

また、寝たきりの状態であれば当然対象となります。

「バス停まで歩くのが辛いからタクシーを使う」といった理由だけでは認められないこともありますが、医師が医学的見地から「通院が体に過度な負担をかける」と判断すれば認められます。

この判断基準は医師の裁量による部分も大きいため、実際の生活状況を具体的に医師へ伝えることが大切です。

慢性的な疼痛とリハビリの必要性

麻痺や拘縮に伴って、慢性的な痛み（疼痛）が発生することがあります。痛みが強いと動く意欲が低下し、さらに廃用症候群が進行するという悪循環に陥ります。

病院でのリハビリ期間（発症から150日や180日など）が終了した後、十分なリハビリを受けられずに機能低下が進んでしまう「リハビリ難民」の方にとっても、訪問マッサージは有効な選択肢です。

マッサージによる鎮痛効果で痛みを和らげ、無理のない範囲で関節運動を行うことは、機能維持リハビリの一環として機能します。

痛みのコントロールが必要で、かつ通院リハビリが難しい場合は、訪問マッサージの導入を積極的に検討すべき状態と言えます。

同意書取得におけるトラブル回避と医師との関係構築

医師に同意書を依頼したものの、断られてしまうケースや、他の治療との兼ね合いでトラブルになるケースが稀に存在します。

これらは多くの場合、制度への理解不足やコミュニケーションのすれ違いが原因です。訪問マッサージは医師の治療を補完するものであり、対立するものではないという認識を共有することが重要です。

医師、ケアマネジャー、マッサージ師が連携できる体制を作ることが、利用者にとって最大の利益となります。

医師が同意書を書いてくれない理由

医師が同意書の発行を躊躇する主な理由には、「マッサージの有効性に懐疑的である」「患者の身体状況を最近診ていない」「整形外科で同様の治療を行っている」などが挙げられます。

特に、長期間診察していない患者に対して無責任に同意書は書けないと判断するのは、医師として正当な判断です。この場合は、まず受診して現在の状態を診てもらう必要があります。

また、医師によっては訪問マッサージの制度そのものに詳しくない場合もあります。

その際は、訪問マッサージ事業者の担当者が同行し、制度や施術内容について医師に直接説明することで、理解を得られることがあります。

医師への依頼時の懸念点と解決策

医師の懸念・断る理由	背景にある事情	有効な解決策・対応
最近診察していない	現在の状態が不明確で責任が持てない	まずは受診し、診察を受ける
有効性がわからない	エビデンスや施術内容への不安	マッサージ師から施術計画を説明する
整形外科でリハビリ中	保険の二重請求になる懸念（併給制限）	医療機関でのリハビリ内容と部位を調整
他院にかかっている	主治医としての責任範囲の確認	情報を一元化し、メインの医師に依頼

整形外科と訪問マッサージの併用ルール

医療保険制度上、同一の疾病に対して、医療機関での治療（投薬やリハビリ、湿布の処方など）と、訪問マッサージの施術を同時に行うことは原則として制限されています。

これを「併給制限」と呼びます。

例えば、腰痛で整形外科に通い、湿布をもらったり牽引治療を受けたりしている期間は、腰に対する訪問マッサージの保険適用は認められない可能性が高いです。

ただし、部位が異なる場合（例：整形外科では腰を治療、訪問マッサージでは脳梗塞後遺症の足の麻痺を施術）は認められることがあります。

この判断は保険者（市町村や健保組合）によって厳格さが異なるため、事前に訪問マッサージ事業者に確認し、医師とも相談して治療方針を整理することがトラブル回避の鍵です。

ケアマネジャーとの情報共有の重要性

訪問マッサージは医療保険ですが、利用者の生活全体をコーディネートしているのはケアマネジャーです。

同意書を取得してサービスを開始する際は、必ずケアマネジャーにも報告し、情報を共有します。

訪問の日程がヘルパーやデイサービスと重ならないように調整する必要がありますし、マッサージによる身体機能の変化はケアプランの修正にも影響します。

良好な関係を築くことで、ケアマネジャーから医師への橋渡しをお願いできる場合もあります。

マッサージ師が定期的に作成する「施術報告書」をケアマネジャーや医師に提出することで、チーム全体での情報共有がスムーズになり、信頼関係が深まります。

訪問マッサージ開始後の同意書の有効期限と更新手続き

医師の同意書には有効期限があり、一度取得すれば永久に使えるものではありません。継続して施術を受けるには、定期的に医師の再同意を得る手続きが必要です。

これは、漫然とした長期施術を防ぎ、その都度、医学的な必要性を医師が再評価するために設けられている仕組みです。

期限切れによる保険適用の停止を防ぐため、利用者側も期限の管理について理解しておくことが大切です。

同意書の有効期限と再同意のタイミング

通常の同意書の有効期限は、同意日から約6ヶ月間です（初月を含む6ヶ月など、保険者により解釈が若干異なる場合がありますが、概ね半年サイクルです）。

期限が切れる前に、再び医師に同意書（または再同意の確認）をもらう必要があります。これを怠ると、期限切れ以降の施術は全額自己負担となってしまいます。

多くの訪問マッサージ事業者は、期限の1ヶ月ほど前から「そろそろ更新の時期です」と案内をしてくれます。

そのタイミングに合わせて再度受診し、医師に継続の可否を判断してもらいます。

状態が安定していれば、口頭での確認（口頭同意）とカルテへの記載で済む場合もありますが、基本的には文書による再同意が推奨されます。

同意書の種類と有効期間

同意の種類	対象となる施術内容	有効期間の目安
新規同意	初めて施術を受ける場合	同意日から6ヶ月
再同意（更新）	継続して施術を受ける場合	6ヶ月ごとの更新
変形徒手矯正術	関節拘縮に対する矯正施術	1ヶ月（毎月の同意が必要）

変形徒手矯正術を行う場合の特例

一般的なマッサージに加え、「変形徒手矯正術」という特別な手技を行う場合は、同意書の有効期限が異なります。

これは関節拘縮が強く、可動域を広げるための専門的な手技を行う場合に算定されるもので、より高い治療効果が期待される反面、医学的なチェックも厳しくなります。

この場合の同意期間は通常「1ヶ月」と短く設定されており、毎月医師の同意（診察）が必要となります。

患者にとっては毎月の受診が負担になることもありますが、それだけ集中的なケアが必要な状態であるとも言えます。

現在受けている施術が通常のマッサージなのか、変形徒手矯正術を含むのかを確認し、更新頻度を把握しておきましょう。

状態変化時の報告と再交付の必要性

有効期限内であっても、患者の病状が大きく変化した場合は、速やかに医師へ報告し、必要に応じて新たな同意書をもらう必要があります。

例えば、新たな病気を発症して入院した場合、退院後に在宅生活へ戻った際には、身体状況が変わっている可能性が高いため、改めて同意書を取得するのが一般的です。

また、施術部位を追加したい場合（例：これまでは足だけだったが、腕の麻痺も強くなり施術してほしい場合）も、医師の同意範囲を変更する必要があるため、相談が必要です。

常に最新の身体状況に基づいた同意書があることが、適切な保険適用の前提となります。

訪問マッサージ事業者選びで失敗しないためのポイント

訪問マッサージの事業者は数多く存在し、提供されるサービスの質や対応力には差があります。

大切な家族の体を預け、自宅というプライベートな空間に招き入れるわけですから、信頼できる事業者を選ぶことは極めて重要です。

単に「近いから」という理由だけで選ぶのではなく、資格の有無、実績、そして担当者との相性などを総合的に判断し、長く安心して付き合えるパートナーを見つけましょう。

国家資格者の在籍確認と実績

訪問マッサージを医療保険で行うには、「あん摩マッサージ指圧師」という国家資格が必要です。整体師やカイロプラクターといった民間資格では保険適用の訪問マッサージは行えません。

事業所を選ぶ際は、必ず国家資格者が在籍しているかを確認してください。

また、施術者の経験年数や、どのような症例（脳梗塞、パーキンソン病など）への対応実績が豊富かを聞くことも有効です。

実績のある事業所は、医師やケアマネジャーとの連携にも慣れており、同意書取得の手続きや報告業務もスムーズに行ってくれます。

地域での評判や、どれくらいの期間営業しているかも一つの判断材料になります。

無料体験の活用と相性の確認

多くの訪問マッサージ事業者は、初回に限り無料体験マッサージを実施しています。

これは絶対に利用すべきです。施術の技術レベルを確認するだけでなく、施術者の人柄、言葉遣い、清潔感、高齢者への接し方などを直接チェックできる貴重な機会だからです。

マッサージは肌に直接触れる行為であり、心理的な信頼関係が効果に大きく影響します。

「この先生なら任せられる」「話しやすくて安心できる」と感じられるかどうかが、継続の鍵となります。

もし相性が悪いと感じたら、遠慮なく他の事業所を検討するか、担当者の変更を相談しましょう。

事務手続き代行の可否とサポート体制

医療保険を利用するには、療養費支給申請書（レセプト）の作成など、複雑な事務手続きが必要です。

多くの事業者は「代理受領委任払い」という制度に対応しており、面倒な請求業務をすべて代行してくれます。

利用者はわずかな自己負担金を支払うだけで済むため、この仕組みに対応している事業所を選ぶことが基本です。

以下のリストにあるようなサポート体制が整っているかを確認することで、導入後の負担を減らすことができます。特に同意書の手続きサポートは、家族にとって大きな助けとなります。

優良な事業所が提供するサポート体制の例

• 同意書取得に向けた医師への依頼状作成や同行時の丁寧なサポート
• 面倒な保険請求手続き（レセプト作成・提出）の完全代行
• ケアマネジャーや医師への定期的な経過報告書の作成と提出
• 担当者変更や急な日程変更に対する柔軟な対応体制
• 利用者や家族の悩みに対する親身な相談窓口の設置

これらのポイントを総合的に判断し、信頼できる事業者を選ぶことが、長期的に安定したケアを受けるための第一歩となります。

安易に決めず、複数の事業所を比較検討することをお勧めします。

Ｑ＆Ａ

訪問マッサージの導入を検討されている方から寄せられる、同意書や制度に関する質問をまとめました。

主治医が内科医なのですが同意書は書いてもらえますか？

はい、専門科に関わらず医師であれば同意書を作成することが可能です。普段の全身状態を管理している内科のかかりつけ医に依頼するのが一般的です。

ただし、整形外科的な疾患が主たる原因の場合は、整形外科医の判断を仰ぐよう勧められることもあります。

認知症だけで身体的な麻痺はないのですが対象になりますか？

認知症という診断名だけでは医療保険適用の対象とはなりにくいですが、認知症に伴って関節が固まっている（拘縮）や、筋力が低下して歩行が困難であるといった身体症状があれば対象となる可能性があります。

医師がマッサージの必要性を認めるかどうかが重要ですので、まずは身体の状態を相談してみてください。

介護施設（老人ホーム）に入居していても利用できますか？

入居されている施設の種類によって異なります。有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）、グループホームなどは「居宅」とみなされるため、利用可能です。

一方で、特別養護老人ホーム（特養）や老人保健施設（老健）などは、施設内で医療サービスが提供される前提があるため、原則として医療保険のマッサージは利用できません。

同意書を書いてもらえなかった場合はどうすればいいですか？

かかりつけ医に断られた場合、その理由を確認しましょう。

もし「専門外だから判断できない」という理由であれば、マッサージの対象となる症状（整形外科や神経内科など）の専門医を受診し、そこで相談することで同意書をもらえる場合があります。

また、訪問マッサージ事業者が提携している医師や、在宅医療に理解のある医師を紹介してくれることもあります。

生活保護を受けていますが費用はどうなりますか？

生活保護受給者の方は、医師の同意書に加えて、福祉事務所（担当ケースワーカー）から「給付要否意見書」の承認を得ることで、自己負担なし（公費負担）で利用することができます。

手続きについては訪問マッサージ事業者が慣れていますので、まずは事業者に生活保護受給中であることを伝えて相談してください。

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