在宅医療チームの構成と役割｜薬剤師やケアマネとの多職種連携– category –

在宅医療では、医師だけでなく薬剤師やケアマネジャー、訪問看護師など多くの専門職がチームを組んで患者さんの暮らしを支えています。「誰がどんな仕事をしているのか」がわかると、在宅療養への不安はぐっと和らぐでしょう。

この記事では、在宅医療チームを構成する各専門職の具体的な役割分担と、多職種連携の仕組みをわかりやすく解説します。相談窓口の活用方法までお伝えしますので、ぜひ参考にしてください。

在宅医療チームにはどんな専門職がいるのか

在宅医療チームは、医療職と介護職・福祉職が一体となって患者さんの療養生活を支える体制です。病院のように1つの建物に集まるのではなく、それぞれの専門家が患者さんの自宅を訪問し、情報を共有しながら連携して動きます。

チームの中心にいるのは患者さん本人とご家族です。そのまわりを主治医（在宅医）や訪問看護師、薬剤師、ケアマネジャー、リハビリ専門職、訪問歯科医、管理栄養士などが取り囲み、それぞれの得意分野で力を発揮します。

医師と看護師が医療面をリードする

在宅医は定期的にご自宅を訪問し、診察や検査、薬の処方などを行います。体調の急変時には電話相談や緊急往診にも対応するため、「自宅にいても医療を受けられる」という安心感の土台を担う存在です。

訪問看護師は医師の指示のもとで、点滴の管理や傷の手当て、バイタルサイン（血圧・脈拍・体温など）の確認を行います。さらに日常的な健康観察を通じて、小さな体調変化をいち早く医師に報告する「橋渡し役」としても活躍しています。

在宅医とかかりつけ医の違いや具体的な診療内容をチェック
在宅医の診療内容とチームでの立ち位置

介護職と福祉職が暮らしを丸ごと支える

訪問介護員（ホームヘルパー）は入浴・排泄・食事などの身体介助に加え、調理や掃除といった生活援助も行います。

リハビリ専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）は、自宅の環境を生かしながら身体機能の維持・回復を支援してくれる頼もしい存在です。

在宅医療チームの主な構成職種

職種	おもな業務内容
在宅医	定期訪問診療、処方、緊急往診
訪問看護師	医療処置、健康観察、医師との連絡
薬剤師	服薬指導、残薬整理、副作用の確認
ケアマネジャー	ケアプラン作成、サービス調整
訪問介護員	身体介助、生活援助
リハビリ専門職	機能訓練、動作指導、福祉用具の提案
訪問歯科医	口腔ケア、嚥下評価、義歯調整
管理栄養士	栄養指導、食形態の提案、低栄養予防

このように在宅医療チームは医療面と生活面の両方をカバーしており、各専門職の視点が重なり合うことで、病院では気づきにくい生活上の課題にも早めに対処できます。

主治医とケアマネの連携体制について詳しくまとめました
在宅医療チームの連携と主治医・ケアマネの分担

訪問薬剤師が在宅療養の「薬のトラブル」を防ぐ

在宅で療養している方の多くは複数の薬を服用しており、飲み忘れや飲み間違い、副作用の見落としといったリスクが日常的に潜んでいます。

訪問薬剤師は自宅を訪問して薬の管理を直接サポートしてくれる専門家であり、こうしたトラブルを未然に防ぐ大切な役割を担っています。

飲み忘れ・残薬・副作用を一括管理できる安心感

訪問薬剤師は患者さんのご自宅で薬を一つずつ確認し、服用状況や残薬の量を把握します。

飲み忘れが多い場合には一包化（1回分ずつまとめて包装すること）を提案したり、お薬カレンダーの活用をアドバイスしたりと、その人の生活リズムに合った工夫を考えてくれます。

副作用が疑われる症状を発見した場合には、速やかに在宅医へ報告して処方の見直しにつなげます。患者さん本人やご家族が「何となく調子が悪い」と感じていた原因が、実は薬の副作用だったというケースも珍しくありません。

薬の専門家が定期的に自宅を訪れることで、早期発見の可能性が高まるでしょう。

• 残薬の整理と適正な服薬スケジュールの作成
• 一包化やお薬カレンダーによる飲み忘れ対策
• 副作用の早期発見と在宅医への迅速な情報共有
• ご家族への薬の保管方法や服薬介助のアドバイス

訪問薬剤師の活用で変わる薬の管理と安全対策の解説を読む
訪問薬剤師による服薬管理と副作用の早期発見

ケアマネジャーがいなければチームはまとまらない

在宅医療チームの中で「チームの交通整理役」ともいえるのがケアマネジャー（介護支援専門員）です。

患者さんの状態やご家族の要望を踏まえてケアプラン（介護サービスの計画書）を作成し、必要なサービスを手配して各専門職をつないでいきます。

ケアプラン作成から関係者の橋渡しまで一手に担う

ケアマネジャーはまず患者さんやご家族との面談を通じて「どのような生活を送りたいか」という希望を聞き取ります。そのうえで、介護度や医療ニーズに合ったサービスを組み合わせてケアプランを作成するのが基本的な流れです。

プラン作成後も定期的にモニタリング（経過観察）を行い、体調や生活状況の変化に応じてサービス内容を見直します。

たとえば「最近食欲が落ちてきた」という情報を訪問看護師から受け取ったら、管理栄養士の導入を提案するといった柔軟な対応が可能になります。

また、サービス担当者会議の開催もケアマネジャーの仕事です。この会議には在宅医、訪問看護師、薬剤師、訪問介護員などチームの関係者が集まり、情報を共有してケアの方向性を統一します。

各専門職がバラバラに動くのではなく、一つの方針のもとで連携することが、質の高い在宅療養につながります。

ケアマネジャーの主な業務

業務	具体的な内容
ケアプラン作成	患者さんの要望と身体状況を踏まえたサービス計画の立案
サービス調整	訪問看護・訪問介護・福祉用具などの手配と日程調整
モニタリング	定期的な訪問で生活状況を確認し、プランの見直しを実施

地域包括支援センターの相談手順と準備のポイント

訪問歯科と管理栄養士が「食べる力」を守ってくれる

在宅療養中の方にとって「食べること」は栄養補給だけでなく、生活の楽しみでもあります。

口腔トラブルや栄養バランスの偏りが続くと、誤嚥性肺炎（食べ物や唾液が気管に入ることで起きる肺炎）や低栄養のリスクが高まるため、訪問歯科医と管理栄養士の連携が患者さんの「食べる力」を大きく左右します。

口腔ケアで誤嚥性肺炎のリスクを下げる

訪問歯科医は自宅に出向いて虫歯や歯周病の治療、義歯の調整、嚥下機能（飲み込む力）の評価を行います。口の中を清潔に保ち、噛む力や飲み込む力を維持することが、誤嚥性肺炎の予防に直結します。

口腔ケアは歯科医だけが行うものではなく、訪問看護師やご家族が日常的に実施することも大切です。歯科医が適切なブラッシング方法や口腔体操を指導してくれるため、チーム全体でケアの質を高められるでしょう。

誤嚥性肺炎の予防と訪問歯科によるチーム医療の取り組みを知りたい方へ
訪問歯科による口腔ケアと誤嚥性肺炎の予防法

栄養指導で低栄養や脱水を未然に防ぐ

管理栄養士は居宅療養管理指導という制度を利用して患者さんの自宅を訪問し、食事内容の確認や栄養状態のアセスメント（評価）を行います。

「何をどのくらい食べればよいか」だけでなく、噛みやすい食形態の提案や水分摂取のアドバイスなど、患者さん一人ひとりに合った具体策を提示してくれます。

• 食事量の低下が見られる場合の栄養補助食品の提案
• 嚥下機能に合わせたとろみ食やきざみ食の調理指導
• ご家族への簡単な調理法の共有と介護食レシピの紹介

管理栄養士が加わることで、医師や看護師だけでは見えにくい食生活の課題が明らかになり、栄養面から療養を底上げできます。

在宅での栄養管理や管理栄養士の活用法について
管理栄養士が教える居宅療養管理指導の活用法

在宅医療を始めるなら、まず相談したい2つの窓口

在宅医療チームの力を借りたいと思ったとき、「どこに連絡すればいいのかわからない」と感じる方は少なくありません。

代表的な相談先として「在宅療養支援診療所」と「地域包括支援センター」の2つがあり、それぞれの特徴を知っておくとスムーズに支援につながれます。

在宅療養支援診療所と地域包括支援センターを使い分ける

在宅療養支援診療所は、24時間体制で訪問診療や往診に対応できる医療機関です。すでに在宅医療を受けることが決まっている場合や、退院後すぐに訪問診療を開始したい場合は、直接この診療所に相談するのがスムーズでしょう。

一方、地域包括支援センターは介護や生活支援全般の総合相談窓口です。

「まだ介護認定を受けていないけれど、在宅療養について情報を集めたい」「どんなサービスが使えるかわからない」という段階であれば、まず地域包括支援センターへ問い合わせるとよいでしょう。保健師やケアマネジャーが相談に乗ってくれます。

2つの相談窓口の特徴

相談窓口	向いている場面
在宅療養支援診療所	訪問診療の開始が決まっている、退院後の医療体制をすぐ整えたい
地域包括支援センター	介護全般の情報収集をしたい、介護認定の申請から始めたい

どちらの窓口も無料で相談できますので、迷った場合はお住まいの地域包括支援センターに電話してみてください。状況に応じて適切な機関や専門職への橋渡しをしてもらえます。

在宅療養支援診療所の施設基準や一般診療所との違いについて詳しくまとめました
在宅療養支援診療所の基準と探し方ガイド

よくある質問

在宅医療チームにはどのような専門職が参加していますか？

在宅医療チームには、在宅医（主治医）、訪問看護師、薬剤師、ケアマネジャー、訪問介護員、リハビリ専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）、訪問歯科医、管理栄養士など多くの専門職が参加しています。

患者さんの病状や生活環境によって必要な職種は異なりますが、チームの中心はあくまでも患者さんご本人とご家族です。各専門職がそれぞれの得意分野を生かしながら、一つのチームとして支援にあたります。

多職種連携においてケアマネジャーはどのような仕事をしていますか？

ケアマネジャーはケアプランの作成と、各専門職の間をつなぐ調整業務を担っています。患者さんの状態やご家族の要望を聞き取り、必要なサービスを組み合わせた計画を立てるのが主な業務です。

定期的なモニタリングで生活状況の変化を把握し、サービス内容の見直しも行います。サービス担当者会議を開催してチームの方針を統一することも、ケアマネジャーの大切な仕事といえます。

在宅医療チームに訪問薬剤師を加えるにはどうすればよいですか？

訪問薬剤師を利用するには、まず主治医（在宅医）に相談してください。医師が「薬剤師の訪問が必要」と判断した場合、処方箋とあわせて訪問指示を出し、対応可能な薬局と連携する流れになります。

ケアマネジャーに希望を伝える方法もあります。ケアマネジャーがケアプランに訪問薬剤管理指導を組み込んでくれるため、スムーズにサービスを開始できるでしょう。

在宅医療チームの連携がうまくいかないと感じたらどこに相談すればよいですか？

まずは担当のケアマネジャーに困っている内容を具体的に伝えてみてください。ケアマネジャーは多職種の間を調整する立場にあるため、情報共有の不足やサービスの重複といった問題に対して改善策を提示してくれます。

ケアマネジャーへの相談で解決しない場合は、地域包括支援センターに問い合わせる方法もあります。第三者の視点からアドバイスを受けることで、チームの連携が改善するケースも多いです。

在宅医療チームへの相談は家族だけでも始められますか？

ご家族だけでも相談を始められます。患者さんご本人が体調や認知機能の面で自ら動けない場合、ご家族がかかりつけ医や地域包括支援センターに連絡して在宅医療の導入を相談するケースはとても多いです。

入院中の場合は、病院の医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師が退院後の在宅医療チームの編成を手伝ってくれます。「まず誰に聞けばいいかわからない」という段階であれば、地域包括支援センターへの電話から始めてみてください。