褥瘡（床ずれ）のポケット切開とは？ – 医師が教える治療の選択肢

2025年1月14日2025年3月17日

在宅での療養や訪問診療を検討する際、皮膚トラブルの中でも深刻になりやすい褥瘡（床ずれ）が大きな心配事になりがちです。

身体を動かすのが難しい方や長期臥床が続いている方は特に、褥瘡の悪化に注意が必要です。そのなかで「ポケット切開」は進行した褥瘡の治療方法の一つとされ、ケアの選択肢の幅を広げる手段にもなります。

この記事では、褥瘡のポケット形成から手術の実際、術後の管理方法、そして在宅ケアを支える多職種の役割までを詳しくご紹介します。訪問診療を依頼するか迷っている方が、より理解を深められることを願っています。

瘡のポケット形成とその基礎知識

褥瘡が進行すると、皮下組織にかくれた空洞ができることがあります。いわゆるポケットです。目に見える皮膚の損傷は小さく見えても、皮下で広がっている可能性があります。

深部までのダメージは全身状態にも影響しやすいため、早い段階から正しい理解が大切です。

褥瘡ポケットとは何か？

褥瘡ポケットは、表面の傷口（潰瘍部）から皮下へトンネル状や空洞状に広がった部分を指します。外から見ると小さな穴のように見えることもありますが、その奥で大きく広がっているケースがあります。

これは褥瘡が重症化するサインの一つと考えられ、放置すると感染が拡大したり、組織の壊死範囲が増える恐れがあります。

以下は褥瘡ポケットの特徴を簡単にまとめた一覧です。

項目	内容
形成される部位	骨が突出して圧迫を受けやすい部分（仙骨部、坐骨部、大転子部など）
見た目	皮膚表面の潰瘍が比較的小さくても、奥に深い空洞がある場合が多い
進行度	重症化した褥瘡ほどポケットの範囲が広がりやすい
痛みの特徴	深部組織が傷むため、痛みが強まったり感染症を伴うと腫れや発熱がみられやすい
注意点	ポケットがあるとデブリードマンや洗浄が必要になることが多く、定期的な評価が重要

ポケット形成のメカニズム

褥瘡ポケットができる背景には、圧迫やずれ力が長時間加わることによる深部組織の損傷が大きく影響します。

皮膚表面は比較的耐えられていても、皮下組織が壊死し、組織の崩壊が進むと空間が生まれます。たとえば仙骨部に圧力が集中しやすい場合、骨との接触部で皮下組織が内側から壊死していき、やがて空洞のように広がります。

さらに局所の血流が悪い方や栄養状態が低下している方では、組織の修復力が弱くなるためポケットの形成が進みやすくなります。

いったん形成されたポケットは、自力での自然治癒が難しいことが多いです。外からの圧力をうまく逃がし、かつ感染や汚染を防ぎつつ治療する必要があります。

深部組織の壊死が進んでいる場合、切開や洗浄といった処置が不可避となりやすいです。

ポケット形成のリスク因子

褥瘡ポケットを形成するリスクを高める要因はいくつかあります。以下に代表的なものを挙げます。

長時間同じ姿勢で過ごす（車椅子やベッド上での体位変換が少ない）
痩せすぎや筋力の低下により、骨が突出している部分への圧迫が強い
糖尿病などの慢性疾患や貧血、低たんぱく血症による創傷治癒能力の低下
スキンケアが行き届かず、皮膚が常に湿潤または乾燥している
栄養摂取量の不足、食事バランスの乱れ

これらが複数重なるとポケット形成の可能性がさらに高まります。要因の一つでも見られる方は、より慎重に褥瘡の状況を観察するとともに、早めに主治医や看護師に相談することが大切です。

少し違う角度から、ポケット形成の進行状態と主な対応の例を下にまとめます。

進行の度合い	主な症状	対応例
軽度	浅い擦過傷や軽い赤みなど	体位変換の徹底、患部周囲のスキンケア、栄養状態の改善など
中等度	表皮・真皮に加え皮下組織に損傷が及んでいる	医師による定期的なデブリードマン、洗浄や創部保護の強化など
重度（ポケット）	奥深く進行し、空洞を形成している場合が多い	切開や深いデブリードマン、長期的な創部管理に加え、栄養管理の徹底など

早期発見のためのチェックポイント

ポケット形成を起こす前兆や進行をいち早くつかむためには、普段の観察が欠かせません。毎日の皮膚チェックを行うことが大切ですが、具体的にどのような点を意識すればいいのかまとめます。

皮膚の赤みや変色が数日以上続いている
触ったときに熱を帯びている、または硬く感じる
皮下の厚みが失われたように感じ、押すと深くへこむ
興奮やうめき声など、痛みによる表情やしぐさの変化がみられる
白っぽい浸出液や悪臭など、感染を疑う兆候がある

皮膚状態だけでなく全身状態も合わせて見ることが重要です。発熱や倦怠感、食欲不振といった症状が出てきた場合は、褥瘡の悪化が疑われます。早期発見・早期対応が褥瘡の重症化を防ぐカギになります。

ポケット切開術の適応と判断基準

褥瘡のポケットが深く広がった状態では、通常のスキンケアやドレッシングによる管理だけでは治癒が難しいことがあります。

そういった場合、医師がポケット切開術を行うかどうかを判断します。傷の状態や患者さんの体力、合併症の有無など総合的な観点から治療方針を考えることがポイントです。

ポケット切開術が必要となる状態

ポケット内の壊死組織が広範囲に及び、洗浄や表層的な処置だけでは対応が難しいときにポケット切開術を検討します。ポケットが深いまま放置すると、次のような問題が起こりやすくなります。

ポケット内の感染が拡大して膿瘍を形成する
組織壊死が進行して創部の拡大を招く
全身状態が悪化し、発熱や倦怠感につながる

こうした状態に陥るリスクが高いと判断された場合や、すでに感染が拡大している場合などに切開が考えられます。軽度や中等度の褥瘡でも、表面下で急速に壊死が進んでいるときは早めに検討することがあります。

以下は、ポケット切開術を検討するときに注意を要する体調面の例を整理したものです。

体調・状態	注意の内容
全身衰弱の度合い	体力が極端に低いと手術リスクが高まりやすい
血糖コントロール	糖尿病が重度の場合、感染リスクや創傷治癒力の低下に配慮が必要
出血傾向	凝固因子の異常や貧血があるときは止血管理に要注意
免疫力の低下	長期ステロイド服用や免疫抑制剤使用で感染予防策を強化する必要がある
合併症の有無	心疾患や呼吸器疾患が重い場合は全身麻酔が困難となることもある

手術実施の判断基準

医師は複数の観点を踏まえて最終的に手術を行うかどうかを決めます。視診や触診だけでなく、場合によっては超音波検査、MRI、CTなどの画像検査を用い、ポケットの形状や深さを評価します。

壊死組織の広範囲性
感染の度合い（膿がたまっているか、悪臭が強いか）
痛みや炎症の程度
全身状態（発熱の有無、意識状態、栄養状態）
合併症の有無（心臓病や糖尿病など）

単純にポケットの有無だけでなく、患者さんの生活背景やQOL（生活の質）も大きく関わります。

たとえば在宅療養を強く希望している方の場合、入院手術での負担を最小限にするために訪問診療のスキームを整えつつ、できるだけ局所麻酔で治療を進める判断を行うケースもあります。

手術のリスクとベネフィット

ポケット切開術は褥瘡を根本的に改善するための大きな手段ですが、それに伴うリスクも存在します。切開範囲が広いほど出血や痛みを伴いやすく、処置後に感染が広がる場合も考えられます。

また糖尿病や心臓病などの持病がある方では、手術によって全身のバランスを崩す恐れがあるため慎重な準備が必要です。

一方、メリットとしてはポケット内の壊死組織を直接除去し、創面をきれいに整えることで、創傷治癒の進行が促されることが期待できます。感染による膿や毒素が局所に留まるのを防ぎ、炎症や痛みが軽減することも多いです。

加えてポケットの大きさが明確になるので、その後のドレッシング交換や洗浄、栄養管理などの継続的なケアも計画を立てやすくなります。

以下は、ポケット切開術を行うときに起こりうる変化を簡単に示したものです。

視点	変化
創部の状態	壊死組織が取り除かれ、奥まできれいになった創部が確認しやすくなる
痛み	術後しばらくは痛みが増す可能性があるが、感染コントロールが進めば痛みは落ち着くことが多い
感染リスク	処置直後は傷が大きくなるため感染の入り口が増えるが、適切な洗浄と管理で抑えやすくなる
ケアのしやすさ	ポケットが開放されることで内部の状態を把握しやすくなり、洗浄や消毒がスムーズに行いやすい
在宅での管理	手術後の経過が安定すれば、訪問診療や在宅ケアを活用しながら自宅での経過観察が可能になる場合もある

手術が適さないケース

ポケット切開術が有効だと考えられる症例でも、患者さんの状態によっては実施を控えることがあります。

たとえば寝たきりの方で重度の心不全や呼吸不全があり、わずかな負担でもリスクが大きい場合、まずは保存的な治療を行うことも選択肢となります。

また強い出血傾向やコントロールが困難な糖尿病の方などは、手術によるメリットよりリスクが上回る可能性があるため慎重に判断します。

医師は患者さん本人や家族と相談しながら、手術のデメリットや在宅でのケアの継続性などを考慮して方針を決めます。無理に手術をしても、傷の回復が遅れると在宅生活が難しくなることもあるため、一人ひとりに合った判断が重要です。

術前の準備と確認事項

ポケット切開術を検討すると決まったら、主治医や看護師とともに次のような手順で準備を進めることが多いです。

採血や尿検査などを行い、感染や貧血の程度、凝固機能を確認する
心電図や胸部レントゲンなどで全身状態を評価し、麻酔の適応を検討する
血糖値や血圧が不安定な場合、薬の調整や点滴などで安定させる
家族や介護スタッフ、在宅医療チームとの連携体制を整える

特に在宅で手術や術後の管理を受ける場合は、訪問診療のスケジュールや看護師の訪問回数、必要な医療物品の手配などをしっかり決めておくと安心です。

ポケット切開術の実際

褥瘡ポケット切開術は、局所麻酔や鎮静法を用いて行う場合が多いです。

手術自体はシンプルな手順に感じられることもありますが、実際には感染対策を徹底しながら壊死組織を確実に除去し、今後のケアを円滑に進めるための基礎づくりをする大切な工程です。

局所麻酔と消毒

手術中の痛みを和らげるために、患部周囲に局所麻酔を施します。麻酔が十分に効いているかを確認したうえで、切開部位の皮膚消毒に入ります。感染リスクを減らすため、消毒ガーゼやドレープで清潔な手術フィールドを確保します。

局所麻酔の選択も患者さんの体質やアレルギーの有無を考慮し、必要に応じて鎮痛剤や抗生物質を追加で使用します。

切開までの流れを大まかにまとめると、以下のようになります。

術前準備（全身評価、血液検査など）
患部のマーキング（どこを切開し、壊死組織を除去するかの確認）
局所麻酔の注射
麻酔後の患部消毒と清潔な環境の確保

切開の手順と方法

麻酔が効いたら、ポケットの位置を正確にとらえるために触診やプローブなどを用いて奥行きを確認します。ポケットの入り口を広げ、内部の壊死組織や膿などが排出しやすい形に整えます。

メスや剪刀で慎重に切開しつつ、必要に応じてピンセットで壊死組織を取り除きます。術者は残った健康な組織と区別しながら丁寧に作業を進めます。

切開範囲が大きい場合は、止血のための電気メスやクリップを使う場合があります。出血が多いと視野が悪くなり、感染を助長する可能性があるため注意が必要です。

切開後はポケット内部が目視できる状態になり、さらに次の段階のデブリードマンで徹底的に清掃します。

デブリードマンの実施

ポケット切開の大きな目的の一つが、デブリードマンによる壊死組織の除去です。壊死や感染が起きている組織を除去しない限り、いくら外から抗生物質を投与しても治りにくいのが実情です。

可能な範囲でメスやスプーン型器具などを使い、周囲の健康な組織を傷つけないように注意を払います。

デブリードマンによって創面がきれいになると、新しい肉芽組織が形成されやすくなります。肉芽組織は創傷治癒の過程で重要な役割を果たします。ポケット切開術を行う場合は、ほぼ確実にこの工程が含まれると考えてよいでしょう。

デブリードマン時に意識したい主なポイントを整理します。

感染源の除去：膿や腐敗した組織が残らないよう丁寧に取り除く
出血のコントロール：過度の出血を抑え、視野を確保しながら作業する
痛みのコントロール：追加麻酔や鎮痛剤の投与などで患者さんの苦痛を最小限にする

創部の洗浄方法

壊死組織を除去したあとは、ポケット内部をしっかり洗浄します。生理食塩液や消毒液を用いて、可能な限り残った細菌や異物を洗い流します。洗浄にはシリンジや洗浄器を使い、流量や圧力を調整しながら行います。

粘度が高い膿などが残っている場合は、吸引器を併用して取り除きます。

洗浄後は創部の状態を最終確認し、ドレーン（排液チューブ）が必要な場合は挿入します。深いポケットが再度溜まらないよう、ドレーンで排液を管理することは大切です。

その後、ガーゼや吸収パッドなどのドレッシング材で保護し、必要に応じてテープなどで固定します。

術後管理とケアの実際

ポケット切開術が終わった後も、褥瘡の回復には継続した観察とケアが欠かせません。再度ポケットが形成する恐れや感染が拡大するリスクがあるため、医師・看護師・介護職員が連携しながら経過を追っていきます。

創部の観察ポイント

術後の創部がどのように変化しているかは、褥瘡の回復を左右する重要な指標です。特に以下の点をよく確認します。

肉芽組織の形成状況（赤く盛り上がってきているか）
分泌物の色や量（透明または淡い黄色なら回復傾向、膿が混じるなら感染の疑い）
創縁の状態（周囲が赤く腫れていないか、壊死が再発していないか）
出血や痛みの有無（急に増えた場合は再出血や感染の可能性）

術後2～3日くらいは特に慎重な観察が必要になります。痛みが強い方は除痛対策を強化するなど、状況に応じて調整します。

下の一覧に、創部の変化と考えられる対策をまとめます。

状況	考えられる原因・対策
分泌物が増え始め、にごった色になる	感染の可能性が高いため、早期に培養検査や抗生物質の調整を行う
肉芽形成が進まず平坦なまま	栄養不足や圧迫の継続が原因かもしれないので、体位調整や栄養評価を見直す
周囲が腫れて熱感がある	炎症が広がっている恐れがあるので、医師に相談して追加対策を検討する
出血が断続的に続く	術後の止血不足や凝固機能異常が関与している可能性がある

ドレッシング材の選択と交換

術後の創面保護には、ガーゼや吸収パッドなど多様なドレッシング材を使用します。それぞれ特徴が異なるため、創部の状態や分泌液の量などを見ながら選び分けるのがポイントです。

たとえば滲出液が多い場合は吸収力の高い材質を使い、乾燥が進んでいる場合は保湿効果のあるものを検討するなど柔軟に対応します。

交換のタイミングは感染リスクや創部への刺激を考慮しながら調整します。過度に頻繁な交換は組織を傷つけるかもしれませんが、長期間交換しないと汚染が広がる恐れがあります。

医師や看護師が創部の状態を見ながら最善の交換ペースを考え、家族や介護者に指導を行うことが多いです。

交換時に注意したいポイントを以下にまとめます。

交換前後の手洗い・消毒を徹底して感染防止に努める
創部を観察して、排液の色や量、肉芽形成を確認する
交換中に痛みがある場合は、体位や除痛薬の調整を検討する
使用済みのドレッシング材を処理するときは清潔な手技を保つように配慮する

感染予防の具体策

褥瘡の術後管理で特に気を配るのが感染対策です。創部が大きいほど細菌の侵入経路が増えるため、適切な衛生管理が欠かせません。

傷口が乾燥しすぎる、あるいは汚染物質に触れる機会が増えるなどの状況が続くと、思わぬ感染が起きやすくなります。

感染予防において大切なポイントをいくつか挙げます。

手指衛生の徹底（洗剤と流水、消毒用アルコールを組み合わせる）
創部に直接触れるもの（ガーゼやパッド）は清潔なものを準備する
汚染リスクの高い排泄介助や入浴介助時は創部をしっかり保護する
患者さん本人の栄養状態を整え、免疫力の低下を防ぐ

加えて、室内環境も見直すとよいでしょう。常に空気が乾燥していると創部がひび割れやすく、逆に湿度が高すぎると細菌やカビの繁殖を促進する恐れがあります。

適度な湿度と換気を維持しながら、清潔なシーツや衣類で過ごすことも大切です。

疼痛管理の方法

ポケット切開術や術後ケアの過程では、痛みが問題となることがあります。疼痛が強いと体位変換やリハビリを避けがちになり、褥瘡の回復が遅れるだけでなく、QOLの低下につながります。

医師は創部の状態や患者さんの全身状態に応じて、飲み薬や貼付薬、座薬、あるいは点滴などを組み合わせ、痛みを緩和する手段を選びます。

自宅で過ごす方の場合、痛みが日常動作や睡眠の妨げになるかをチェックし、必要に応じて鎮痛薬の追加投与や痛みが強まったタイミングでの相談ができる体制を整えます。

体位変換や入浴時に痛みが生じやすい方は、先に疼痛コントロールを行ってからケアを進めるとスムーズです。

疼痛管理をうまく進めるために意識するとよい点を以下にまとめます。

痛みの度合いを数字や表情で表し、医療者と共有する
体位変換や処置前に鎮痛薬を使用する場合は効果が出る時間を考慮する
患者さんの不安感を軽減するため、説明や声かけをこまめに行う
リラクゼーションや音楽療法などを活用し、精神的な負担を減らす

多職種連携による継続的なケア

褥瘡のポケット切開術を受けた患者さんは、手術が終わったあともさまざまな専門家の支援を必要とします。医師だけでなく、看護師、介護職員、家族が連携しながら継続的に創部の状態を観察し、再発や感染拡大を防ぐことが肝要です。

医師の役割と指示内容

医師は創部の状態を総合的に評価し、術後経過や感染リスクを見極めながら治療方針を示します。具体的には:

創部の診察とデブリードマンの要否の判断
抗生物質や鎮痛薬などの処方
栄養補助やリハビリテーションの必要性についての助言
在宅や施設での療養方針に応じた支援計画の立案

このとき在宅医療の体制が整っていれば、定期的に医師が訪問し、直接創部を診ながら次の処置やケアの方向性を決められます。患者さんや家族から不安や疑問点が出やすい時期でもあるため、こまめなコミュニケーションが重要といえます。

医師がどのような情報を重視しているのかをまとめます。

医師が重視する情報	主な内容
創部の状態	肉芽形成や分泌液の性状、感染兆候、痛みの評価
全身状態	バイタルサイン（体温、脈拍、血圧、呼吸数）、栄養状態、他の合併症の有無
ケア環境の整備	自宅や施設での体位変換の実施状況、必要物品の備え、家族・スタッフの負担度
コミュニケーションの状況	訪問看護や介護スタッフとの連携、患者さん本人や家族が感じている不安や課題の共有

看護師による日常的なケア

看護師は創部のドレッシング交換や洗浄、観察記録などの実務を担いながら、患者さんの痛みや不安を日々ケアしていきます。特に訪問看護では、褥瘡ケアの専門知識をもった看護師が定期的に自宅を訪れ、状態の変化を細かく把握しつつケアを継続できます。

創部の洗浄やドレッシング材の選択
体位変換やリハビリテーションの補助
術後の痛みや不快感への対処
医師への報告と連携（状態の急変や疑わしい症状をすぐに伝える）

看護師は普段から患者さんに接している時間が長いので、心理的なサポートを行う役割も果たします。家族へのアドバイスや教育も行い、褥瘡を含めた日常生活全般の質の向上を助けます。

介護職員の観察ポイント

施設や在宅で生活する方の場合、介護職員が日常のケアを行う場面も少なくありません。特に入浴や清拭、排泄介助など創部に影響しやすいケアを担うため、状態変化を見落とさないことが大切です。

介護職員の観察ポイントとしては次のようなものが挙げられます。

シーツや衣類に血液や浸出液のあとが付着していないか
患者さんが痛みを訴えるタイミングやしぐさ（何をすると痛がるのか）
体位変換時や移乗時に傷が圧迫されない工夫ができているか
患者さんの食事量や水分摂取量の増減

こうした情報を早めに医師や看護師に伝えることで、感染拡大や再発を防げる可能性が高まります。介護職員の果たす役割は現場の最前線にあり、連携において非常に重要です。

以下に、在宅や施設で介護職員が関わるときにチェックしたい具体的な部分をまとめます。

痛みで寝返りや移動を嫌がっていないか
おむつ交換時、創部を圧迫する姿勢になっていないか
入浴中に創部が開かないよう保護が行われているか
水分や栄養を取りこぼしていないか

家族による支援と観察

在宅療養で褥瘡ケアを続ける場合、家族のサポートも重要な位置を占めます。術後の繰り返しの観察やドレッシング交換の手伝いなど、医療や介護専門職だけではカバーできない日常的なケアを担うことが多いです。

家族にとっては負担が大きい場合もあるため、無理のない形で協力しながら、専門家の力を借りるタイミングを見極めることが大切になります。

家族が支援する際に気をつけたいポイントは以下のとおりです。

毎日の創部チェックで変化に気づいたら、早めに看護師や医師に連絡する
体位変換を定期的に行い、圧迫を避ける工夫をする
食事や水分摂取を促す、口から摂取が難しい場合は栄養補助食品の利用を検討する
本人が痛みを訴えたり、不安を感じている様子を見逃さず精神的ケアに配慮する

家族が安心してケアを続けられるよう、訪問看護や訪問診療と相談しながらサポート体制を築いていくことが望ましいです。

定期的な評価とケアプランの見直し

褥瘡ポケット切開術の後、しばらくは創面の状態や全身状態が変化しやすい時期が続きます。術直後は一時的に症状が安定しても、長期間放置すると再びポケットが形成されることもあるため、定期的な評価が必須になります。

医師や看護師を中心に次のステップで継続的にケアを見直していきます。

術後の創部観察を通じた状態評価（肉芽形成、分泌物の性状、感染兆候など）
体位変換や栄養状態、リハビリの進捗を踏まえたケアプランの調整
全身状態やメンタル面を含めた総合的なフォローアップ
在宅医療チームや介護スタッフとの情報共有会議を行い、連携を強化する

褥瘡の経過は個人差が大きいため、一度決めた方針に固執せず、必要に応じて柔軟にケアプランを変えていくことが回復への近道です。訪問診療を活用すれば、通院の負担を減らしながら医師や看護師に相談できる機会が増えます。

結果として褥瘡だけでなく他の合併症にも早期に対処しやすくなる利点があります。

下の表は、定期的な評価項目をまとめたものです。

評価項目	内容
創部	肉芽の状態、傷の大きさ、分泌液、炎症兆候
体位・活動量	ベッド上での姿勢、移動方法、日常動作の可否
栄養・水分摂取	食事内容、食事量、水分補給の頻度と量
感情面・QOL	疼痛や不安の度合い、睡眠状況、意欲の変化
介護・家族負担	ケアに費やす時間や体力、経済的負担など
連携状況	医師・看護師・介護職員・家族間の情報共有と相談体制の整備