居宅療養管理指導の算定区分Ⅰ（1）とⅡ（2）の違いとは？単位数と条件を解説

居宅療養管理指導の算定区分Ⅰ（1）とⅡ（2）の違いは、医師が「在宅時医学総合管理料（在医総管）」を算定しているかどうかで決まります。

在医総管を算定していない場合は区分Ⅰ、算定している場合は区分Ⅱとなり、単位数に大きな差が生じます。

この区分を正しく判断できなければ、請求ミスにつながるおそれがあるでしょう。在宅療養を支える家族やケアマネジャーの方にとっても、費用負担に直結する大切な情報です。

この記事では、算定区分Ⅰ・Ⅱそれぞれの単位数や条件、判断基準について、現場の経験を踏まえてわかりやすく解説します。

居宅療養管理指導の算定区分ⅠとⅡは「在宅時医学総合管理料」の有無で分かれる

医師が行う居宅療養管理指導は、診療報酬の「在宅時医学総合管理料（在医総管）」または「施設入居時等医学総合管理料（施設総管）」を算定しているかどうかによって、区分ⅠとⅡに分かれます。

在医総管を算定していなければ区分Ⅰ、算定していれば区分Ⅱを適用します。

在宅時医学総合管理料（在医総管）とは何か

在宅時医学総合管理料は、通院が困難な患者さんに対して、医師が計画的な医学管理のもとに月2回以上の定期的な訪問診療を行っている場合に、月1回算定できる診療報酬です。

つまり、訪問診療を定期的に受けている患者さんに対する総合的な管理を評価する仕組みといえます。

施設入居時等医学総合管理料も同じ趣旨のもので、有料老人ホームなどの施設に入居している患者さんが対象となります。どちらも医師が計画的に訪問診療を行い、包括的な医学管理を実施している場合に算定されるものです。

区分Ⅰが適用される場面は「在医総管を算定していない」とき

在医総管や施設総管を算定していない利用者さんが、医師から居宅療養管理指導を受ける場合、区分Ⅰに該当します。

たとえば、月2回未満の訪問診療を受けている方や、訪問診療ではなく往診のみを受けている方がこのケースにあたるかもしれません。

項目	区分Ⅰ	区分Ⅱ
在医総管の算定	なし	あり
単位数の水準	高い	低い
想定される訪問頻度	不定期・少ない	月2回以上の定期

区分Ⅱが適用される場面は「在医総管を算定している」とき

定期的な訪問診療を受けており、在医総管または施設総管を算定している利用者さんは区分Ⅱに該当します。

区分Ⅱの単位数は区分Ⅰと比べてかなり低く設定されていますが、これは在医総管の中にすでに管理指導に関する評価が含まれているためです。

在医総管で医学管理を包括的に評価したうえで、さらに居宅療養管理指導費を全額上乗せすると二重評価になってしまいます。そのため区分Ⅱは、差額にあたる部分のみを算定する設計になっています。

居宅療養管理指導の算定区分Ⅰの単位数は令和6年度改定で1単位引き上げに

令和6年度（2024年度）の介護報酬改定により、居宅療養管理指導費の全区分で基本報酬が1単位引き上げられました。区分Ⅰについても、単一建物居住者の人数に応じた3段階すべてで1単位増となっています。

単一建物居住者の人数による3段階の単位数

居宅療養管理指導費は、同じ建物の中で同一事業所が居宅療養管理指導を行っている利用者の人数によって、3段階に分かれます。同一建物内の対象者が多いほど、1人あたりの単位数は低くなる仕組みです。

たとえばマンションで5人の利用者さんに同じ医師が居宅療養管理指導を実施する場合と、一戸建てにお住まいの1人の利用者さんに実施する場合では、1回あたりの単位数が異なります。

区分Ⅰの単位数は515・487・446単位の3パターン

令和6年度改定後の医師による居宅療養管理指導費（Ⅰ）は、単一建物居住者が1人の場合に515単位、2人以上9人以下の場合に487単位、10人以上の場合に446単位です。

改定前はそれぞれ514・486・445単位でしたから、各1単位の引き上げとなりました。

算定回数は月2回が上限で、算定する日の間隔は6日以上空ける必要があります。たとえば月の1日に1回目を算定した場合、2回目は7日以降でなければ算定できません。

区分Ⅰの1回あたりの自己負担額の目安

居宅療養管理指導費は1単位あたり約10円で計算されます。515単位であれば約5,150円となり、自己負担割合が1割の方の場合、1回あたりおよそ515円の負担です。2割負担の方は約1,030円、3割負担の方は約1,545円となるでしょう。

地域区分によって1単位あたりの単価は若干異なりますので、正確な金額はお住まいの地域のケアマネジャーや担当医に確認してみてください。

単一建物居住者数	改定前	改定後
1人	514単位	515単位
2〜9人	486単位	487単位
10人以上	445単位	446単位

居宅療養管理指導の算定区分Ⅱの単位数が低い理由は二重評価の回避にある

区分Ⅱの単位数は区分Ⅰと比べて200単位以上低く設定されています。これは在医総管との二重評価を防ぐためであり、居宅療養管理指導そのものの価値が低いわけではありません。

区分Ⅱの単位数は299・287・260単位と区分Ⅰの約6割

令和6年度改定後の区分Ⅱの単位数は、単一建物居住者が1人の場合に299単位、2〜9人の場合に287単位、10人以上の場合に260単位です。区分Ⅰとの差額は、1人の場合で216単位にもなります。

金額に換算すると、区分Ⅱで単一建物居住者1人の場合は約2,990円です。自己負担1割の方であれば1回あたり約299円となり、区分Ⅰの約515円と比べると負担が軽くなります。

単一建物居住者数	区分Ⅰ	区分Ⅱ
1人	515単位	299単位
2〜9人	487単位	287単位
10人以上	446単位	260単位

在医総管を算定している方の自己負担額はトータルで考える

区分Ⅱのほうが単位数は低いですが、利用者さんの総負担額を判断するときは在医総管の費用もあわせて考える必要があります。在医総管は医療保険から算定される診療報酬で、その点数は患者さんの状態や訪問頻度によって大きく異なります。

在医総管と居宅療養管理指導費（Ⅱ）を合計すると、区分Ⅰを単独で算定する場合より費用が高くなるケースが多いでしょう。

つまり、区分Ⅱの利用者さんは「単位数が低いからお得」というわけではなく、医療保険側でも管理料が発生している点を理解しておくことが大切です。

区分Ⅱが新設された経緯と介護報酬改定の流れ

もともと居宅療養管理指導費の医師分には区分Ⅰしか存在しませんでした。しかし、在医総管を算定している医師が同時に居宅療養管理指導費を全額算定すると、同じ管理行為に対する評価が重複するという問題が指摘されたのです。

こうした背景から、在医総管を算定している場合に適用する低い単位数として区分Ⅱが設けられました。在宅医療の報酬体系が複雑に見えるのは、医療保険と介護保険の両方にまたがる制度設計が関係しています。

居宅療養管理指導の算定区分ⅠとⅡで迷ったら確認すべき3つの判断基準

算定区分の判断に迷ったとき、実務上は3つのポイントを順番に確認すれば正しい区分にたどり着けます。複雑に見える制度も、チェックする順序を決めておけば間違えにくくなるものです。

まず「在宅時医学総合管理料」の算定状況を主治医に確認する

最初に確認すべきは、主治医が当該利用者さんについて在宅時医学総合管理料または施設入居時等医学総合管理料を算定しているかどうかです。この情報は、主治医が所属する医療機関の事務部門やケアマネジャーを通じて確認できます。

在医総管を算定していれば区分Ⅱ、算定していなければ区分Ⅰです。判断の起点はシンプルですから、まずこの一点を押さえてください。

次に「単一建物居住者」の人数を正確に数える

区分が決まったら、次に単一建物居住者の人数を確認します。「単一建物居住者」とは、その建物に住んでいる人のうち、同じ事業所が同一月に居宅療養管理指導を実施している利用者の数です。建物全体の住人の数ではないため注意しましょう。

たとえば50世帯のマンションであっても、同月に同じ医療機関から居宅療養管理指導を受けている方が2人であれば、「単一建物居住者が2人以上9人以下」の区分で算定します。

• 同一建物内の全住人ではなく、同一事業所から同月に指導を受ける利用者の数で判断する
• 同居する夫婦2人に算定する場合は「1人」として扱う特例がある
• 戸数の10%以下、または20戸未満で2人以下の場合も「1人」として扱える

最後に算定回数の上限と6日以上の間隔ルールを守る

医師による居宅療養管理指導の算定は月2回が上限です。さらに、1回目と2回目の算定日の間隔を6日以上空ける必要があります。月の後半に2回まとめて算定するといった運用は認められません。

なお、1回ごとの所定単位数は変わりませんので、月1回だけの算定でもまったく問題ありません。利用者さんの状態や主治医の判断により、算定回数は柔軟に設定されます。

単一建物居住者の人数で居宅療養管理指導の単位数はこれだけ変わる

単一建物居住者の人数による単位数の差は、1人と10人以上では区分Ⅰで69単位、区分Ⅱでも39単位の開きがあります。この差を把握しておくことは、利用者さんへの費用説明や事業所の収益管理に直結します。

「1人」の場合に単位数が高くなる仕組み

単一建物居住者が1人の場合に単位数が高く設定されているのは、移動時間の効率が悪いためです。1軒の家に1人だけ訪問するケースでは、医師がその利用者さんのために個別に移動する必要があります。

一方、同じ建物に複数の利用者さんがいれば、1回の訪問で複数名への指導が可能です。移動コストを分散できるぶん、1人あたりの単位数は低く抑えられています。

人数区分	区分Ⅰ	区分Ⅱ
1人	515単位	299単位
2〜9人	487単位	287単位
10人以上	446単位	260単位

人数の数え方に関する特例を見落とさない

単一建物居住者の人数には特例があり、見落とすと算定区分を間違えるおそれがあります。同一世帯の利用者2人（たとえば夫婦）に算定する場合は、それぞれを「1人」として扱う特例が適用されます。

また、戸数が20戸未満の建物で対象利用者が2人以下の場合や、建物全体の戸数の10%以下しか対象者がいない場合も「1人」扱いとなります。

この特例を正しく適用すれば、より高い単位数で算定できるケースもあるため、見逃さないようにしたいところです。

介護保険の給付管理との関係も忘れずに

居宅療養管理指導費はケアプランの支給限度額に含まれない、いわゆる「限度額管理対象外」のサービスです。そのため、他の介護サービスの利用量に影響を与えることはありません。

ただし、利用者さんの自己負担は発生しますから、他のサービスと合算したときの月額負担を事前に説明しておくと安心してもらえるでしょう。

高額介護サービス費制度の対象にもなりますので、月ごとの自己負担額が上限を超えた場合は払い戻しが受けられます。

医師以外の職種でも居宅療養管理指導の区分Ⅰ・Ⅱの使い分けがある

居宅療養管理指導の「ⅠとⅡ」は医師だけの区分ではありません。薬剤師や管理栄養士にもⅠ・Ⅱの区分が存在しますが、その分類基準は医師の場合とまったく異なります。

薬剤師の区分Ⅰ・Ⅱは「所属先」で分かれる

薬剤師が行う居宅療養管理指導では、区分（1）が病院または診療所の薬剤師、区分（2）が薬局の薬剤師を指します。

医師のように在医総管の算定有無で決まるわけではなく、薬剤師が所属する施設の種類によって分類されるのが特徴です。

令和6年度改定後の単位数は、病院・診療所の薬剤師（区分1）が566・417・380単位、薬局の薬剤師（区分2）が518・379・342単位となっています。病院・診療所の薬剤師のほうがやや高い単位数です。

管理栄養士の区分Ⅰ・Ⅱは「自事業所の所属か外部か」で分かれる

管理栄養士が行う居宅療養管理指導では、区分（1）が当該事業所に所属する管理栄養士、区分（2）が外部の管理栄養士による実施を指します。

外部の管理栄養士には、他の医療機関や介護保険施設、栄養ケア・ステーションに所属する管理栄養士が含まれます。

区分（1）は545・487・444単位、区分（2）は525・467・424単位で、自事業所の管理栄養士のほうが若干高い設定です。

• 医師の区分Ⅰ・Ⅱは「在医総管の算定有無」が基準
• 薬剤師の区分（1）・（2）は「病院・診療所か薬局か」が基準
• 管理栄養士の区分（1）・（2）は「自事業所か外部か」が基準

居宅療養管理指導の請求ミスを防ぐために押さえておきたい注意点

居宅療養管理指導の算定ミスは、返戻（へんれい）や過誤調整につながりかねません。よくあるミスのパターンを知っておけば、事前に防ぐことができます。

区分ⅠとⅡの選択ミスが起こりやすい典型例

ミスの例	原因	対策
在医総管の算定開始を把握せず区分Ⅰで請求	医療機関との情報共有不足	毎月のレセプト確認
在医総管を中止したのに区分Ⅱのまま請求	変更の連絡遅れ	訪問診療変更時の即時連絡
単一建物居住者数の計算誤り	新規利用者の追加漏れ	月初の利用者名簿突合

通院が可能な利用者には算定できないことを再確認する

居宅療養管理指導は「通院が困難な利用者」が対象です。自分で歩いて通院できる方や、家族の付き添いなく来院できる方には原則として算定できません。

形式的に訪問しているだけでは算定要件を満たさないため、利用者さんの状態が改善して通院可能となった場合は、速やかに算定を中止する判断が求められます。

ケアマネジャーへの情報提供を忘れると算定要件を欠く

医師が居宅療養管理指導を行った場合、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）に対して、ケアプラン策定に必要な情報を提供する義務があります。この情報提供を怠ると、算定要件を満たさないとして返戻の対象になりかねません。

あわせて、利用者さんやご家族に対しても、在宅サービス利用上の注意点や介護方法について指導・助言を行った記録を残しておくことが大切です。

記録がなければ算定の根拠を示せませんので、訪問のたびに実施内容を明確に記載しましょう。

医師の指示なく漫然と継続しない

居宅療養管理指導は医師の指示に基づいて実施するサービスです。初回のみ指示があり、以降は指示がないまま漫然と継続することは適切ではありません。

医師は訪問のつど指示内容を文書や処方箋等に記載し、指導の必要性を定期的に見直す必要があります。利用者さんの状態に変化がなくても、指示の有効性を確認する作業を怠らないようにしてください。

よくある質問

居宅療養管理指導の算定区分Ⅰ（1）とⅡ（2）はどのような基準で振り分けられますか？

居宅療養管理指導の算定区分Ⅰ（1）とⅡ（2）は、医師が診療報酬の「在宅時医学総合管理料（在医総管）」または「施設入居時等医学総合管理料（施設総管）」を算定しているかどうかで振り分けられます。

在医総管を算定していなければ区分Ⅰ、算定していれば区分Ⅱです。

在医総管は定期的な訪問診療を行う医師の包括的な管理を評価する診療報酬ですので、すでにその評価を受けている場合は居宅療養管理指導費を低い単位数で算定し、二重評価を避ける仕組みになっています。

居宅療養管理指導の区分Ⅰと区分Ⅱでは利用者の自己負担額にどれくらい差が出ますか？

単一建物居住者が1人の場合、区分Ⅰは515単位（約5,150円）、区分Ⅱは299単位（約2,990円）です。1割負担の方であれば、1回あたりの差額はおよそ216円となります。

ただし、区分Ⅱの利用者さんは別途、医療保険から在宅時医学総合管理料が算定されています。居宅療養管理指導費だけを比べると区分Ⅱのほうが安く見えますが、医療費と介護費をあわせた総負担額では区分Ⅱの方が高くなるケースが多いでしょう。

居宅療養管理指導の算定区分が途中で変更になることはありますか？

はい、変更されることがあります。たとえば、これまで往診のみを受けていた利用者さんが定期的な訪問診療に移行し、在宅時医学総合管理料を算定するようになった場合、居宅療養管理指導の区分はⅠからⅡに切り替わります。

逆に、訪問診療の頻度が減って在医総管の算定要件を満たさなくなれば、区分ⅡからⅠに戻ります。主治医や医療機関の事務部門と定期的に情報共有し、算定状況の変化を見逃さないことが大切です。

居宅療養管理指導は要支援の方でも利用できますか？

要支援1・2の認定を受けた方は、居宅療養管理指導そのものは対象外となりますが、ほぼ同じ内容の「介護予防居宅療養管理指導」を利用できます。サービス内容や単位数の構造はほとんど共通しており、区分ⅠとⅡの考え方も同様です。

利用を検討される場合は、担当の地域包括支援センターや主治医にご相談ください。通院が困難であることが前提条件になりますので、ご本人の身体状況をふまえて判断されます。

居宅療養管理指導の費用はケアプランの支給限度額に含まれますか？

居宅療養管理指導費は、ケアプランの区分支給限度基準額には含まれません。つまり、居宅療養管理指導を利用しても、訪問介護やデイサービスなど他の介護サービスの利用枠を圧迫することはありません。

ただし、利用者さんの自己負担は発生しますので、月々の介護費用の合計額を把握しておくことをおすすめします。高額介護サービス費の制度もありますから、負担が大きいと感じたらケアマネジャーに相談してみてください。

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