在宅医の役割とは？かかりつけ医との違い・診療内容・チームでの立ち位置を解説

「在宅医」という言葉を耳にしたことはあっても、具体的にどんな医師なのか、かかりつけ医と何が違うのかをはっきり説明できる方は少ないかもしれません。

在宅医とは、通院が難しい患者さんの自宅を定期的に訪問し、診察や検査、処置を行う医師です。訪問看護師やケアマネジャーなど多くの専門職と力を合わせながら、患者さんが住み慣れた環境で安心して過ごせるよう支えています。

この記事では在宅医の具体的な診療内容やチーム内での立ち位置、かかりつけ医との違いまで丁寧に解説します。

在宅医とは自宅に来て診察や治療を届けてくれる医師のこと

在宅医とは、病院やクリニックではなく、患者さんのご自宅や施設に出向いて診察・治療を行う医師です。通院が難しい方でも、住み慣れた場所で継続的に医療を受けられる体制を支えています。

在宅医は患者さんの暮らしの場に出向いて診療する

一般的な外来診療は、患者さんが病院へ足を運ぶのが前提です。

しかし、加齢や病気の進行によって通院そのものが負担になるケースは珍しくありません。在宅医は、こうした方々のもとへ定期的に訪問し、自宅のベッドサイドで診察を行います。

患者さんが毎日を過ごす場所で診療するため、生活環境や食事の様子まで直接確認できるのが大きな特徴です。病院では見えにくい日常の変化にも気づきやすく、より実態に即した治療方針を立てられます。

往診と訪問診療は似ているようでまったく違う

在宅医の仕事を語るとき、「往診」と「訪問診療」の2つの言葉が出てきます。この2つは混同されやすいのですが、実は仕組みがまったく異なります。

往診は、患者さんやご家族からの要請を受けて、急な体調変化などに対応するために医師が駆けつけるものです。一方、訪問診療は、あらかじめ計画を立て、定期的に患者さんの自宅を訪問して診療する仕組みを指します。

多くの場合、訪問は2週間に1回程度のペースで行われます。在宅医は、この訪問診療を軸にしつつ、必要に応じて往診にも対応しています。

往診と訪問診療の違い

項目	往診	訪問診療
訪問のきっかけ	患者さんからの急な要請	事前の診療計画に基づく
頻度	突発的	定期的（月2回程度）
目的	急変時の応急対応	継続的な健康管理

在宅医が対応できる患者さんの範囲は想像以上に広い

「在宅医は寝たきりの高齢者だけが対象」というイメージを持つ方もいるでしょう。

実際には対象範囲はもっと広く、がん治療中の方、神経難病を抱える方、退院後のリハビリ期にある方、小児の在宅医療が必要なお子さんなど多岐にわたります。

要件としては、「何らかの理由で通院が困難であること」が基本的な条件となります。年齢を問わず、自宅での療養を希望する方であれば、在宅医への相談を検討してよいでしょう。

在宅医とかかりつけ医はよく混同されるがまったく別の存在

在宅医とかかりつけ医は、どちらも身近な医師というイメージがあるため混同されがちですが、診療の場所も役割も大きく異なります。それぞれの違いを整理しておくと、どちらに相談すべきかが明確になるでしょう。

かかりつけ医は外来で通院する患者さんを診る医師

かかりつけ医とは、日頃から風邪や生活習慣病などの健康管理を担い、外来の診察室で患者さんを診る医師です。地域のクリニックや診療所で長年にわたり同じ医師に診てもらう安心感は、多くの方が感じているのではないでしょうか。

かかりつけ医は患者さんの既往歴や体質をよく把握しており、必要に応じて専門病院への紹介状を書くなど、医療全体の窓口としても機能しています。ただし、原則として患者さんが自力で通院できることが前提です。

在宅医は通院が困難な患者さんの自宅へ訪問する医師

在宅医は、通院が難しくなった患者さんに対して、計画的に自宅を訪問して診療を行います。かかりつけ医との大きな違いは「医師が患者さんのもとに出向く」という点にあります。

病状の管理だけでなく、介護サービスとの調整や緊急時の対応なども含め、在宅での生活全体を医療面から支えるのが在宅医の仕事です。24時間の連絡体制を整えているクリニックも多く、夜間や休日の急変にも備えています。

かかりつけ医から在宅医へ引き継ぐケースは多い

長年診てもらっていたかかりつけ医のもとへ通えなくなった場合、かかりつけ医から在宅医へ紹介されるケースは少なくありません。両者が連携して患者さんの情報を引き継ぐことで、治療の空白を防げます。

また、かかりつけ医が訪問診療にも対応している場合は、そのまま在宅医として診療を続けてもらえるケースもあります。かかりつけ医に通院が難しくなりそうだと感じたら、早めに相談しておくと安心です。

在宅医とかかりつけ医の比較

項目	在宅医	かかりつけ医
診療の場所	患者さんの自宅・施設	クリニック・診療所
通院の要否	不要（医師が訪問）	必要（患者が通院）
主な対象	通院困難な方	自力で通院できる方
緊急時の対応	24時間連絡体制あり	診療時間内が中心

在宅医が自宅で行う診療内容は想像以上に幅広い

在宅医の診療は、単なる「体調チェック」にとどまりません。血液検査や心電図などの検査から、点滴・注射などの処置、さらには終末期の緩和ケアまで、病院に近い医療を自宅で提供しています。

定期的な訪問診療で体調の小さな変化も見逃さない

訪問診療では、在宅医が月に2回ほどのペースで患者さんの自宅を訪問し、血圧や体温の測定、聴診、触診などの基本的な診察を行います。毎回同じ医師が診ることで、前回との違いにいち早く気づけるのが強みです。

些細な表情の変化や食欲の低下など、数値には表れにくいサインも見逃しません。薬の効き具合を確認しながら処方を調整したり、生活面のアドバイスを行ったりして、病状の悪化を未然に防ぐことを目指しています。

血液検査・心電図・エコーなど在宅でもできる検査がある

「自宅で検査ができるの？」と驚く方もいらっしゃるかもしれません。在宅医はポータブルの医療機器を持参し、血液検査や心電図、超音波検査（エコー）などを患者さんのご自宅で実施できます。

採血した検体は検査機関に送り、後日結果を説明するという流れが一般的です。検査データに基づいて治療方針を見直すことで、入院せずとも精度の高い医療を受け続けることが可能になります。

在宅で実施できる主な検査と処置

種類	具体例	目的
検査	血液検査・尿検査・心電図・超音波	病状の把握と経過観察
処置	点滴・注射・カテーテル管理・褥瘡ケア	症状緩和と治療継続
緩和ケア	疼痛管理・酸素療法・精神的サポート	生活の質の維持

点滴・注射・カテーテル管理などの医療処置にも対応できる

在宅医は、脱水時の点滴や抗菌薬の注射、尿道カテーテルの交換、褥瘡（床ずれ）の処置など、さまざまな医療行為を患者さんの自宅で行えます。病院に搬送しなくても、自宅にいながら必要な治療を受けられる点は大きな安心材料です。

もちろん、高度な手術や大型の医療機器が必要な場合には病院への搬送が必要ですが、日常的な処置であれば在宅で十分に対応可能といえます。

終末期の患者さんを自宅で支える緩和ケアにも取り組む

がんの終末期や老衰が進行した方の中には、「人生の最期は自宅で迎えたい」と希望される方が少なくありません。在宅医は、痛みを和らげるための疼痛管理や、呼吸を楽にする酸素療法などの緩和ケアを自宅で提供します。

ご本人だけでなく、ご家族の精神的な負担にも目を配り、看取りまでの過程を丁寧に伴走するのが在宅医の大切な仕事です。病院のような医療設備はなくても、穏やかな時間を過ごせるよう医療チーム全体でサポートします。

在宅医はチーム医療の司令塔として多職種と連携する

在宅診療は、在宅医だけで成り立つものではありません。訪問看護師やケアマネジャー、薬剤師、リハビリ職など多くの専門職が連携して初めて、患者さんの暮らしを支える医療が実現します。

在宅医はその中心に立ち、チーム全体の方向性を示す役目を担っています。

訪問看護師との日常的な情報共有が医療の質を高める

在宅医が訪問する頻度は月2回程度ですが、訪問看護師は週に数回のペースで患者さんのもとを訪れます。そのため、訪問看護師は患者さんの日々の変化をもっとも近くで観察している存在です。

在宅医は訪問看護師からの報告を受けて治療方針を調整したり、急変の兆候があれば訪問スケジュールを前倒ししたりします。両者の緊密な連携が、質の高い在宅医療を支える土台になっています。

ケアマネジャーと連携して介護サービスの全体をつなぐ

在宅療養では、医療だけでなく介護サービスの調整も欠かせません。

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、介護保険サービス全体のプランを作成する専門職です。在宅医は、医療上必要な情報をケアマネジャーに伝え、適切な介護サービスにつなげてもらいます。

たとえば、「嚥下機能が低下しているのでとろみ食の対応が必要」といった情報を共有すると、訪問介護やデイサービスでの対応にも反映されます。医療と介護がかみ合ってこそ、患者さんの暮らしは安定します。

薬剤師・リハビリ職・歯科医師とも力を合わせる

在宅医が連携する職種は看護師やケアマネジャーだけではありません。訪問薬剤師は薬の飲み合わせや副作用のチェックを、訪問リハビリ職（理学療法士・作業療法士）は身体機能の維持や回復訓練を行います。

また、口腔ケアは誤嚥性肺炎の予防に直結するため、訪問歯科医師との連携も重要です。在宅医はこれらの専門職から報告を受けながら、治療方針の全体を統括しています。

在宅医が連携する多職種チームの構成

職種	主な役割	訪問頻度の目安
訪問看護師	日々の健康観察・医療処置	週1〜3回
ケアマネジャー	介護プラン作成・サービス調整	月1回程度
訪問薬剤師	服薬指導・薬の管理	月1〜2回
訪問リハビリ職	身体機能の維持と回復訓練	週1〜2回
訪問歯科医師	口腔ケア・嚥下機能の評価	月1〜2回

在宅医に診てもらいたいときの相談先と利用開始までの流れ

在宅医の訪問診療を始めたいと思ったとき、どこに相談すればよいのか迷う方は多いでしょう。相談先を知り、初回面談から診療開始までの流れをつかんでおけば、はじめての在宅診療もスムーズに始められます。

ケアマネジャーや病院の地域連携室にまず相談する

在宅診療の相談窓口として代表的なのが、担当のケアマネジャーと、入院中の方であれば病院の地域連携室（退院支援部門）です。ケアマネジャーは地域の在宅医の情報を持っており、患者さんの状態に合ったクリニックを紹介してくれます。

入院中の場合は、退院前カンファレンスの中で在宅医の紹介が行われるときもあります。かかりつけ医がいる方は、かかりつけ医に「そろそろ通院が難しくなってきた」と伝えるだけでも話が動き出すことがあるでしょう。

在宅医との初回面談で治療の方向性を一緒に決める

在宅医が決まると、まず初回の面談が行われます。この場では患者さんの病歴やアレルギー情報、現在飲んでいる薬、ご本人やご家族の希望などを詳しく確認します。

在宅医はそれらの情報をもとに、訪問の頻度や治療方針の大枠を提案します。

面談はご自宅で行われるのが一般的で、室内の環境や介護体制なども同時に確認されます。「何を相談すればいいかわからない」と不安に思う必要はなく、困っていることを率直に伝えれば大丈夫です。

在宅診療を開始するまでの一般的な流れ

段階	やること	所要期間の目安
相談	ケアマネジャーや地域連携室に連絡	数日〜1週間
紹介・調整	在宅医のクリニックとの日程調整	1〜2週間
初回面談	自宅での顔合わせと治療方針の確認	1回（60〜90分）
診療開始	定期的な訪問診療がスタート	面談後1〜2週間

訪問診療を始めた後も治療計画は柔軟に見直せる

訪問診療が始まったら、それきりずっと同じ計画で進むわけではありません。患者さんの体調や生活の変化に合わせて、訪問の回数を増減させたり、治療方針を見直したりすることが可能です。

たとえば、病状が安定してくれば訪問頻度を減らし、体調が悪化した場合には週1回に増やすなど、柔軟な対応が取れるのが在宅診療の利点です。気になることがあればいつでも在宅医や訪問看護師に伝えてください。

後悔しない在宅医の選び方｜事前に確認しておきたいポイント

在宅医は長期間にわたって自宅に来てくれるパートナーですから、選ぶ際にはいくつかのポイントを押さえておくと安心です。相性や体制を事前に確認すると、在宅療養の満足度は大きく変わります。

24時間対応の連絡体制が整っているかは必ず確認する

在宅療養中は、夜間や休日にも急な体調変化が起こり得ます。そのため、24時間対応の連絡体制があるかどうかは、在宅医を選ぶうえで外せないポイントです。

電話をすれば医師や看護師につながる体制があるのか、緊急時にはどのくらいの時間で往診に来てもらえるのかなど、契約前に具体的な対応フローを確認しておきましょう。

「夜中に何かあったらどうしよう」という不安を減らすことが、在宅療養を続けるうえで大切です。

対応できる疾患や専門分野を事前に聞いておく

在宅医にも得意分野があります。がんの緩和ケアに力を入れている医師、認知症に詳しい医師、小児の在宅医療に対応できる医師など、専門領域はさまざまです。

患者さんの病状に合った分野を得意とする在宅医を選ぶと、より手厚い診療を受けられます。

クリニックのホームページや紹介元のケアマネジャーに、「どのような疾患に対応できるか」を確認しておくとよいでしょう。

患者さんや家族の話にしっかり耳を傾けてくれるか

医療技術だけでなく、患者さんやご家族との信頼関係も在宅医選びの重要な判断基準です。在宅診療は病院の外来と違い、生活空間に医師を迎えるわけですから、相性が合わないと大きなストレスになりかねません。

初回面談のときに、こちらの話に丁寧に耳を傾けてくれるか、質問に対して分かりやすく説明してくれるかをよく見ておきましょう。不安や希望を遠慮なく伝えられるかどうかが、在宅療養を長く続けるための鍵となります。

在宅医を選ぶ際のチェックポイント

• 24時間の連絡体制と往診対応の有無
• 対応可能な疾患・専門分野
• 医師や看護師の人柄と相性
• 連携している訪問看護ステーションや薬局
• 自宅からの距離と緊急時の到着時間

住み慣れた自宅で安心して療養を続けるために在宅医は心強い味方になる

在宅医がいると、患者さんは病院に行かなくても自宅で安心して医療を受け続けられます。ご本人だけでなく、ご家族の負担を軽くするためにも、在宅医という存在をぜひ知っておいてほしいと思います。

在宅医は「病気を診る」だけでなく「暮らしを支える」医療を届ける

在宅医は、検査結果や薬の効果を確認するだけの存在ではありません。患者さんが毎日をどのように過ごしているか、食事は取れているか、睡眠は十分か、ご家族に過度な負担がかかっていないかなど、暮らし全体に目を配ります。

「治す医療」から「支える医療」へ——在宅医が提供するのは、患者さんの生活そのものを豊かに保つための医療です。その安心感が、在宅療養を前向きに続ける力になるでしょう。

在宅医が暮らしの中で果たす役割

• 体調の定期的なモニタリングと早期の異常発見
• 痛みや不快な症状への迅速な対応
• ご家族への介護指導と精神的サポート
• 多職種チームの調整と治療方針の決定

ご家族の介護負担を減らすためにも早めの相談が大切

在宅療養では、ご家族が介護の中心を担うケースが多くなります。「自分たちだけで支えなければ」と思い詰めてしまう方も少なくありませんが、在宅医に相談することで、介護の負担を分散させる方法が見つかることがあります。

在宅医は、訪問看護やショートステイなど、ご家族の休息につながるサービスの利用を提案できる立場にいます。介護する方が疲弊してしまっては、療養生活は成り立ちません。限界を感じる前に、早めに専門家を頼ることが大切です。

在宅診療を始めるか迷ったら、まずは気軽に問い合わせてみる

「まだ在宅診療が必要な段階ではないかもしれない」と思っていても、早めに情報を集めておくことに損はありません。多くの在宅医療クリニックでは、電話やメールでの無料相談に応じています。

実際に利用を開始するかどうかは相談した後に決めれば問題ありません。「話を聞いてみるだけ」でも構いませんので、気になることがあれば遠慮なく問い合わせてみてください。

情報を持っているだけで、いざというときの判断が格段に楽になります。

よくある質問

在宅医の訪問診療はどのくらいの頻度で受けられますか？

在宅医による訪問診療は、一般的に月2回のペースで行われます。ただし、病状が不安定な時期や終末期には週1回以上に増やすことも可能です。

反対に、体調が安定している場合は月1回に調整するケースもあります。訪問頻度は患者さんの状態に合わせて在宅医と相談しながら柔軟に決められますので、遠慮なく希望を伝えてください。

在宅医には夜間や休日でも連絡できますか？

多くの在宅医療クリニックでは、24時間365日の電話対応体制を整えています。夜間や休日に急な体調変化があった場合でも、まず電話で相談し、必要であれば医師が往診に駆けつけます。

ただし、すべてのクリニックが同じ体制を取っているわけではありませんので、契約前に緊急時の対応方法を具体的に確認しておくと安心でしょう。

在宅医を途中で変更することはできますか？

在宅医は途中で変更することが可能です。「相性が合わない」「別の専門分野を持つ医師に診てもらいたい」といった理由でも変更は認められています。

担当のケアマネジャーに相談すれば、別のクリニックを紹介してもらえます。新しい在宅医に引き継ぎが行われますので、治療に空白が生じる心配もありません。

在宅医の訪問診療は何歳から受けられますか？

在宅医の訪問診療に年齢制限はありません。高齢者だけでなく、小児や若年層の患者さんも対象になります。通院が困難であることが基本的な要件であり、年齢を問わず利用が可能です。

小児在宅医療に対応しているクリニックもありますので、お子さんへの訪問診療を検討されている方は、地域の情報をケアマネジャーや主治医に尋ねてみてください。

在宅医と病院の主治医は同時にかかることができますか？

在宅医と病院の主治医に同時にかかることは可能です。たとえば、がんの専門治療は病院で受けつつ、日常的な体調管理は在宅医が行うという形は珍しくありません。

在宅医と病院の主治医が診療情報を共有することで、治療の一貫性が保たれます。複数の医師にかかる際は、双方にもう一方の存在を伝えておくとスムーズです。

在宅医療チーム体制に戻る 

訪問診療の基礎知識TOP