在医総管（在宅時医学総合管理料）とは？算定要件・点数・月2回の関係

在医総管（在宅時医学総合管理料）は、通院が難しい患者さんのご自宅へ医師が定期的に訪問し、総合的な医学管理を行ったことを評価する診療報酬です。

算定には月2回以上の訪問診療が基本となり、医療機関の種類や患者さんの状態に応じて点数が細かく分かれます。

「訪問診療の費用はどうなっているの？」「月2回と月1回で何が違うの？」といった疑問をお持ちの方は少なくないでしょう。

この記事では、在医総管の算定要件や点数体系、月2回の訪問診療との関係を、患者さんやご家族にもわかりやすい言葉でお伝えします。

在医総管とは？在宅療養を支える診療報酬のしくみを解説

在医総管とは、通院が困難な患者さんに対して医師が定期的に訪問し、計画的な医学管理を行ったことを国が評価する診療報酬の項目です。正式名称は「在宅時医学総合管理料」で、C002という区分番号が付いています。

通院が難しい患者さんのために医師が自宅へ出向く「訪問診療」が前提になる

在医総管を算定するには、まず訪問診療が行われていなければなりません。訪問診療とは、あらかじめ立てた診療計画に基づいて、医師が患者さんのご自宅を定期的に訪れて診察する医療サービスです。

突発的に医師を呼ぶ「往診」とは異なり、あくまで計画的な医学管理が伴う点が特徴といえます。在医総管はその管理行為そのものを評価する報酬ですので、往診のみを行っている月には算定できません。

在医総管は毎月の総合的な医学管理を評価する報酬である

在医総管の対象は「在宅で療養している通院困難な患者さん」です。医師が個別の在宅療養計画を作成し、その計画に基づいて定期的に訪問診療を実施したうえで、総合的な医学管理を行った場合に月1回算定します。

つまり、訪問して診察する行為に対する報酬（訪問診療料）とは別に、その患者さんの療養生活全体を管理する対価として設けられた報酬が在医総管です。

在医総管と施設総管の違い

項目	在医総管	施設総管
対象患者	自宅で療養中の方	施設入居中の方
対象施設	一般住宅・集合住宅	有料老人ホーム・サ高住・グループホーム等
区分番号	C002	C002-2
算定回数	月1回	月1回

在医総管を算定できる医療機関には届出が必要になる

在医総管を算定するには、あらかじめ地方厚生局へ届出を行った医療機関でなければなりません。対象は診療所、在宅療養支援病院、そして許可病床数200床未満の病院（在宅療養支援病院を除く）に限られます。

施設基準として、ケアマネジャーや社会福祉士など、保健医療と福祉サービスの連携を担う人員の配置が求められるほか、在宅医療を担当する常勤医師の勤務と継続的な訪問診療体制の確保も条件となっています。

在医総管は患者さんの自己負担にも影響する

在医総管は医療機関側の算定項目ですが、その点数に応じた金額が患者さんの自己負担額にも反映されます。1点あたり10円で計算されるため、たとえば3,685点の場合、3割負担の方で約11,055円の自己負担となるでしょう。

ただし高額療養費制度を活用すれば、月ごとの負担上限を超えた分は払い戻しを受けられます。訪問診療の費用が心配な方は、主治医やソーシャルワーカーに相談してみてください。

在医総管の算定要件を満たすために確認したい4つの条件

在医総管を算定するためには、「患者の同意」「通院困難」「計画的な訪問診療」「施設基準の届出」という4つの要件をすべて満たす必要があります。ひとつでも欠けると算定は認められません。

患者さん本人の同意と在宅療養計画の作成が求められる

在医総管の算定にあたっては、患者さん本人（または家族）の同意が前提です。医師は個別の在宅療養計画を作成し、その内容を患者さんやご家族に説明して同意を得たうえで訪問診療を開始します。

同意のない一方的な訪問では算定要件を満たさないため、医療機関は必ず書面や口頭で確認を行います。患者さんの側からすると、「なぜこの計画が必要なのか」を理解したうえで同意することが大切です。

「通院困難」であることが在医総管の算定前提になる

在医総管は、外来受診が難しい方のための制度です。少なくとも独歩で家族や介助者の助けを借りずに通院できる方には算定できないと厚生労働省の通知で明示されています。

寝たきりや歩行困難、認知症による外出困難など、さまざまな事情で通院がままならない方が対象となります。

逆に、通院できる状態にある方には、外来での地域包括診療加算や地域包括診療料が用意されているため、そちらでの対応が適切でしょう。

定期的な訪問診療を実施していなければ算定できない

計画に基づく訪問診療を行った月に限り、在医総管は算定されます。「今月は往診だけだった」という月は算定の対象外です。この「計画的」という点が、突発対応の往診と異なる訪問診療の本質といえます。

なお、訪問回数は月2回以上が基本ですが、月1回の訪問でも在医総管を算定できる区分が設けられています。患者さんの状態に合わせて主治医が訪問頻度を判断し、それに応じた点数が適用されるしくみです。

算定要件	内容
患者さんの同意	在宅療養計画を説明し同意を得る
通院困難	独歩通院が難しい状態にある
訪問診療の実施	計画的な訪問診療を月1回以上行う
施設基準の届出	地方厚生局への事前届出が完了している

在医総管の点数はどう決まる？訪問回数と患者数と医療機関の種類で大きく変わる

在医総管の点数は、訪問診療の回数、単一建物診療患者数、医療機関の種類（在支診か否か、病床の有無）の3要素で決まります。2024年度の診療報酬改定では、単一建物診療患者数の区分がさらに細分化されました。

機能強化型の在支診（病床あり）が受け取る点数は最も高い

在宅療養支援診療所（在支診）のうち、厚生労働大臣が定める施設基準に適合した「機能強化型」で、なおかつ病床を有する医療機関は、在医総管のなかで最も高い点数が設定されています。

たとえば月2回以上の訪問診療で重症度の高い患者さんを1人だけ管理している場合、5,385点です。24時間対応や緊急往診の体制が整った医療機関を高く評価する趣旨で、手厚い在宅診療体制が反映された点数になっています。

単一建物診療患者数によって点数は5段階に分かれる

単一建物診療患者数とは、同じ建物のなかで在医総管（または施設総管）を算定している患者さんの合計人数を指します。2024年度改定以降、「1人」「2〜9人」「10〜19人」「20〜49人」「50人以上」の5区分に細分化されました。

患者数が多いほど1人あたりの点数は低くなります。これは、同じ建物内で複数の患者さんを連続して診療する場合、移動時間などの負担が軽減される実態を踏まえた設定です。

在支診以外の一般診療所における在医総管の主な点数（月2回以上訪問）

単一建物診療患者数	重症患者	一般患者
1人	3,385点	2,485点
2〜9人	2,685点	1,385点
10〜19人	1,685点	685点
20〜49人	1,415点	610点
50人以上	1,240点	520点

在支診以外の一般診療所でも在医総管は算定できる

在支診の届出を行っていない一般の診療所であっても、施設基準を満たして届出をすれば在医総管の算定は可能です。在支診と比べると点数は低めに設定されていますが、在宅医療のすそ野を広げるための大切な仕組みとなっています。

たとえば一般診療所が月2回以上の訪問で1人の患者さんを管理した場合、2,485点が算定できます。

在支診の同条件と比べると約1,200点の差がありますが、地域のかかりつけ医が在宅療養を支えるうえで十分に活用できる報酬です。

オンライン診療を組み合わせた場合にも専用の点数が用意されている

2024年度の改定では、月2回以上の診療のうち1回以上を情報通信機器（オンライン診療）で行った場合の点数も設けられました。すべてを対面で行う場合よりは低い点数ですが、患者さんの通信環境や体調に合わせた柔軟な診療が評価される形です。

たとえば機能強化型在支診（病床あり）で1人の患者さんに対して月2回のうち1回をオンラインで行った場合、3,014点が算定されます。

対面のみの4,485点と比べると低くなるものの、移動が難しい患者さんにとっては安心材料のひとつになるでしょう。

月2回の訪問診療が在医総管の基本になる理由と月1回で算定できるケース

在医総管では月2回以上の訪問診療が基本とされています。ただし、患者さんの病状が安定している場合などは月1回の訪問でも算定できる区分があり、無理に訪問回数を増やす必要はありません。

月2回の訪問で患者さんの状態を継続的に把握できる

月2回の訪問は、概ね2週間に1度のペースに相当します。この頻度であれば、病状の変化を早期に発見し、薬の調整や療養指導をタイムリーに行えるため、在宅療養の質を維持しやすくなるでしょう。

高齢者の場合、2週間の間に食欲や歩行状態が変わることも珍しくありません。定期的に顔を合わせて診察することで、ご家族だけでは気づきにくい変化にも医師が対応できるようになります。

重症度の高い患者さんには月2回以上の訪問で手厚い点数が設定されている

厚生労働大臣が定める状態（別表第8の2）に該当する重症度の高い患者さんには、月2回以上の訪問を行った場合に通常より高い点数が設けられています。末期の悪性腫瘍、指定難病、在宅酸素療法中、気管切開の状態などが該当します。

こうした患者さんは病状が変動しやすく、より頻繁な医学管理が求められるため、医療機関へのインセンティブとして高い報酬が設定されているわけです。

月1回の訪問でも在医総管を算定できる区分がある

病状が比較的安定している患者さんについては、月1回の訪問診療でも在医総管の算定が認められます。

月2回の場合と比べて点数は低くなりますが、不要な訪問を省くことで、患者さんの生活リズムを大切にしつつ医学管理を続けられる利点があります。

たとえば在支診（病床なし）の場合、月1回訪問で単一建物診療患者1人なら2,505点です。月2回の4,085点と比較すると差はありますが、患者さんの状態に見合った訪問頻度を選べることが在医総管の柔軟さだといえます。

訪問回数	在支診（病床なし）1人	一般診療所1人
月2回以上（一般）	4,085点	2,485点
月2回以上（重症）	4,985点	3,385点
月1回	2,505点	1,760点
月1回＋隔月オンライン	1,380点	1,000点

在医総管に加算される代表的な項目を見逃さないために

在医総管には、特定の条件を満たした場合に上乗せされる加算が複数あります。加算が付くと医療機関が受け取る報酬が増え、患者さんの自己負担額にも反映されるため、あらかじめ把握しておくと安心です。

在宅移行早期加算は3か月限定で100点が上乗せされる

入院や外来から在宅医療へ移行した直後の3か月間に限り、月1回100点が加算されます。在宅医療の立ち上げ時期は、医療機関にとっても患者さんにとっても手間のかかる期間です。

その負担を評価する趣旨で設けられたもので、在宅移行後1年を過ぎた患者さんには適用されません。

頻回訪問加算は月4回以上の訪問に対して算定できる

特別な管理が必要な患者さん（別表第8の2に該当）に対し、月4回以上の往診または訪問診療を行った場合、初回は800点、2回目以降は300点の加算が認められます。

2024年度改定で、従来の一律600点から初回と2回目以降で差がつく形に見直されました。

• 在宅移行早期加算：100点（月1回、3か月限定）
• 頻回訪問加算：初回800点、2回目以降300点
• 包括的支援加算：150点（要介護3以上等が対象）
• 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算：75〜400点
• 在宅医療情報連携加算：100点（月1回）

在宅緩和ケア充実診療所・病院加算で手厚い体制が評価される

緩和ケアに関する十分な実績と体制を有する医療機関には、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算が上乗せされます。単一建物診療患者が1人の場合で400点、10〜19人の場合で100点など、患者数に応じた区分が設けられています。

この加算の対象となる医療機関は、がん性疼痛の管理や看取りの実績が豊富であり、在宅での終末期医療を安心して受けられる体制が整っている証でもあります。

2024年改定で新設された在宅医療情報連携加算にも注目したい

在宅医療情報連携加算は、医師・看護師・薬剤師・ケアマネジャーなど多職種がICTを活用して患者さんの情報を共有し、そのうえで計画的な医学管理を行った場合に月1回100点が加算される新しい仕組みです。

電子カルテやクラウドサービスを通じてリアルタイムに情報を共有することで、急な病状変化にも多職種が連携して迅速に対応できるようになります。

デジタル技術を活用したチーム医療が進むなか、今後さらに普及していくことが期待されます。

単一建物診療患者数の数え方で在医総管の点数が大きく変わる

在医総管の点数を左右する大きな要素が「単一建物診療患者数」です。同じ建物のなかで何人の患者さんに在医総管を算定しているかによって、1人あたりの点数が5段階に変わります。

単一建物診療患者とは同じ建物内で管理する患者さんの合計人数を指す

単一建物診療患者数は、ひとつの建物に住んでいる方のなかで、同一の医療機関が在医総管や施設総管を算定している患者さんの人数です。

マンションやアパートなどの集合住宅はもちろん、一般の住宅であっても同一建物内に複数の患者さんがいれば対象になります。

この人数が多いほど1人あたりの点数は低くなるしくみです。集合住宅では効率的に複数の患者さんを診察できるため、報酬もそれに見合った水準に調整される考え方になっています。

1人とみなせる3つの例外ルールを覚えておくと安心

単一建物診療患者数には、実際の人数にかかわらず「1人」として算定できる例外が3つ設けられています。まず、同居する同一世帯に患者さんが2人以上いる場合です。たとえば夫婦でともに在医総管を算定していても、それぞれ「1人」の区分で算定できます。

次に、管理する患者数がその建物の総戸数の10%以下の場合も「1人」とみなされます。たとえば200戸のマンションで在医総管の対象者が10人であれば、10÷200＝5%なので「1人」の点数が適用されるわけです。

さらに、建物の総戸数が20戸未満で管理する患者数が2人以下の場合も「1人」として扱われます。小規模な集合住宅で少人数を診ている医療機関が不当に点数を下げられないよう配慮された規定です。

「同一建物居住者」との違いに混同しないよう注意が必要になる

在宅医療には「同一建物居住者」という似た用語がありますが、こちらは在宅患者訪問診療料の算定に関わる概念であり、在医総管で使われる「単一建物診療患者数」とは別物です。

同一建物居住者は「同一日に同一建物内の2人以上を訪問したかどうか」がポイントになるのに対し、単一建物診療患者数は「その月に同一建物内で在医総管を算定する患者さんが何人いるか」を数えます。

名称が似ているため混同しやすいですが、算定ルールを正しく運用するためにはこの違いをしっかり区別しておきましょう。

項目	単一建物診療患者数	同一建物居住者
関連する報酬	在医総管・施設総管	訪問診療料
判定基準	月単位の管理患者数	同一日の訪問人数
影響	管理料の点数区分	訪問診療料の点数

在医総管を算定するとき医療機関と患者さんが気をつけるべき注意点

在医総管は算定ルールが細かいため、医療機関だけでなく患者さんやご家族も基本的な注意点を知っておくと、費用面でのトラブルを防ぎやすくなります。

往診だけの月は在医総管を算定できない

在医総管は、あくまで「計画的な訪問診療」に基づく医学管理を評価する報酬です。急な体調悪化で往診だけを行った月には、訪問診療の計画に基づいた管理が行われていないため、在医総管は算定の対象外となります。

患者さんの立場からすれば、往診のみの月は在医総管の費用が発生しないことになるため、明細書を確認する際の目安として覚えておくとよいでしょう。

• 往診のみの月は在医総管を算定できない
• 1つの医療機関のみが在医総管を算定できる
• 施設総管との同時算定は認められない
• 算定月に含まれる処置料は別途請求できないものがある

在医総管に含まれる処置や検査を二重に請求してはいけない

在医総管を算定した月は、創傷処置や喀痰吸引、膀胱洗浄、導尿など一部の処置が包括される（在医総管の点数に含まれる）ため、別途の算定は認められません。特定疾患療養管理料や皮膚科特定疾患指導管理料なども同様に包括対象となります。

患者さんにとっては、「この処置は追加料金がかからないんだな」と理解しておくと、月々の医療費の見通しが立てやすくなるかもしれません。不明な点があれば、医療機関の事務スタッフに遠慮なく尋ねてみてください。

訪問診療料と在医総管は別々に発生する費用だと知っておく

在医総管は「総合的な医学管理」を評価する月額の報酬であり、訪問診療料は「医師が訪問して診察すること自体」を評価する1回ごとの報酬です。両者は別々に発生するため、自己負担額を把握するには両方を合算して考える必要があります。

加えて、検査や注射、薬剤の処方などが行われれば、その都度別途の費用がかかります。毎月の明細書には在医総管と訪問診療料がそれぞれ記載されているはずですので、一度目を通してみると全体像がつかめるでしょう。

よくある質問

在医総管は患者1人につき複数の医療機関が同時に算定できますか？

在医総管を算定できるのは、主としてその患者さんの診療を担っている医師が所属する1つの医療機関に限られます。複数の医療機関が同じ患者さんに対して同時に算定することは認められていません。

そのため、訪問診療を開始する前に、他の医療機関がすでに在医総管を算定していないかを確認しておくことが大切です。

在医総管の訪問回数が月2回から月1回に減った場合、届出の変更は必要ですか？

訪問回数が月2回から月1回に変更になっても、施設基準に関する届出を改めて行う必要はありません。在医総管の点数は訪問回数に応じた区分ごとに設定されているため、その月の実際の訪問回数に対応する区分で算定する形になります。

ただし、在宅療養計画の内容が変わる場合は、患者さんへの説明と同意の取り直しが必要になることがありますので、主治医とよく話し合うようにしてください。

在医総管にはオンライン診療だけで算定できる区分がありますか？

在医総管には、月2回以上の診療のうち1回以上をオンライン診療で行った場合の点数区分や、月1回の訪問に加えて隔月でオンライン診療を行った場合の区分が設けられています。ただし、すべてをオンラインのみで完結させる区分は存在しません。

少なくとも対面での訪問診療が月1回以上含まれていることが前提です。オンライン診療はあくまで対面訪問を補完する位置づけとお考えください。

在医総管で処方箋を交付しない場合に追加される300点とは何ですか？

在医総管を算定する際、医師が処方箋を交付せず院内処方で薬を提供した場合、300点が所定点数に加算されます。これは、処方箋料が別途算定できないことへの補填として設けられた規定です。

院内処方を行う医療機関では、この加算分が患者さんの自己負担額にも反映されます。薬局での調剤費用がかからない代わりに管理料に上乗せされるため、総合的にはどちらが負担軽減になるか、医療機関に確認してみるとよいでしょう。

在医総管と施設総管を同じ患者に同じ月で両方算定することはできますか？

在医総管と施設総管の同時算定は認められていません。患者さんが自宅で療養している場合は在医総管を、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの施設に入居している場合は施設総管を算定します。

同一月に自宅と施設の両方で療養するケースは稀ですが、仮に月の途中で入居先が変わった場合でも、いずれか一方のみを算定するルールとなっています。

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