訪問看護が医療保険になる条件とは？対象疾患・急性増悪・特別指示書の適用ルール

「訪問看護は介護保険でしか使えない」と思い込んでいる方は少なくありません。実は、利用者の年齢や疾患の種類によって医療保険が適用されるケースは数多くあります。

厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合や、症状が急に悪化した急性増悪の場面では、介護保険から医療保険への切り替えが認められています。特別訪問看護指示書が交付されれば、1日に複数回の訪問看護も受けられるようになります。

医療保険で訪問看護を受けるための条件や対象疾患、急性増悪時の切り替え手続き、特別訪問看護指示書の発行条件まで、知っておきたいルールを具体的にお伝えしていきます。

訪問看護で医療保険が使える条件は「年齢」と「疾患」で決まる

訪問看護に医療保険を利用できるかどうかは、利用者の年齢と疾患の種類で決まります。40歳未満の方は原則として医療保険の対象になり、40歳以上の方は要介護認定の有無や疾患の種類によって適用される保険が異なります。

年齢区分	原則の保険	医療保険になる条件
40歳未満	医療保険	年齢要件で自動的に適用
40〜64歳	医療保険または介護保険	16特定疾病以外の疾患の場合
65歳以上	介護保険が原則	厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合

40歳未満は原則として医療保険で訪問看護を受けられる

40歳未満の方は介護保険に加入していないため、訪問看護を利用する際は医療保険の対象になります。小児や若年層で在宅医療が必要なケースでも、主治医が訪問看護指示書を交付すれば利用を開始できます。

たとえば、小児の先天性疾患や若年性の神経疾患、がん治療後の在宅療養などが代表的な例です。この年齢層では保険の種類で迷うことはほとんどないでしょう。

40〜64歳で医療保険が適用されるのは16特定疾病に該当しない場合

40歳から64歳までの方は「第2号被保険者」として介護保険に加入しています。この年齢層で要介護認定を受けられるのは、末期がんや関節リウマチなど16の特定疾病に該当する場合だけです。

この年齢層で要介護認定を受けた場合、訪問看護は原則として介護保険で利用します。一方、16特定疾病に該当しない疾患で訪問看護が必要なときは、医療保険の対象となります。

つまり、同じ50代の方でも疾患の種類によって使える保険が変わるのです。

65歳以上でも特定の疾患があれば医療保険の対象になる

65歳以上の方は介護保険の第1号被保険者であり、訪問看護は原則として介護保険で利用する形になります。しかし、厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当する疾患を持つ方は、65歳以上であっても医療保険で訪問看護を受けられます。

末期がんや筋萎縮性側索硬化症（ALS）、パーキンソン病の一定以上の重症度など、医療ニーズが高い疾患がこの対象に含まれています。該当する場合は介護保険の限度額に左右されず、必要な頻度で訪問看護を受けることが可能です。

要介護認定の有無が保険の振り分けに影響する

要介護認定を受けていない方が訪問看護を利用する場合は、年齢にかかわらず医療保険の対象になります。認定を受けている方は原則介護保険ですが、先ほど触れた別表第7の疾病等に該当すれば医療保険に切り替わります。

自分がどちらの保険で訪問看護を受けるのか判断に迷ったときは、まず主治医やケアマネジャーに相談してみてください。疾患名と要介護認定の状況を伝えれば、どの保険が使えるか確認できます。

医療保険の対象になる疾患と状態を一覧で整理した訪問看護の基本知識

厚生労働大臣が定める疾病等として、現在20の疾病を「別表第7」に挙げています。別表第7に該当すれば、年齢や要介護認定の有無にかかわらず医療保険での訪問看護を利用可能です。

「別表第7」に指定された疾病等が医療保険適用のカギを握る

別表第7とは、厚生労働大臣が定めた「医療保険で訪問看護を提供すべき疾病等の一覧」を指します。要介護認定を受けていても、この一覧に含まれる疾患を持つ方は介護保険ではなく医療保険の対象になります。

別表第7に含まれる代表的な疾病

分類	代表的な疾病名
がん	末期の悪性腫瘍
神経難病	多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、脊髄小脳変性症、進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン関連	パーキンソン病（ホーエン・ヤール重症度ステージ3以上かつ生活機能障害度Ⅱ度以上）、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症
その他の難病	重症筋無力症、スモン、ハンチントン病、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー
外傷・その他	頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態

上記以外にも多系統萎縮症、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群（AIDS）が別表第7に含まれています。主治医に自分の疾患がこの一覧に該当するか確認してもらうと確実でしょう。

精神科訪問看護の対象になる疾患と利用の条件

精神科訪問看護は、統合失調症やうつ病、双極性障害（そううつ病）、認知症などの精神疾患を抱える方が対象になります。精神科の主治医が「精神科訪問看護指示書」を交付した場合に限り、医療保険での訪問看護を利用できます。

精神科訪問看護では、服薬管理や日常生活の支援、症状の観察などを看護師や作業療法士が行います。介護保険の訪問看護とは別の枠組みであるため、要介護認定を受けている方でも精神科訪問看護は医療保険で利用するケースがあります。

医療依存度の高い状態にある方への訪問看護

人工呼吸器を装着している方や気管カニューレを使用している方など、医療依存度が高い状態にある場合も医療保険での訪問看護が認められます。こうした方は日常的に医療的なケアが欠かせないため、看護師による頻回な訪問を必要とすることが多いでしょう。

中心静脈栄養（IVH）を実施している方や、ドレーンチューブを使用している方も同様に医療保険の対象になりやすい状態です。在宅での療養を安全に続けるうえで、専門的な看護が果たす役割は非常に大きいといえます。

「別表第8」に該当する特別管理が必要な状態とは

別表第7とあわせて覚えておきたいのが「別表第8」です。別表第8は、特別管理加算の対象となる状態を定めたもので、該当する方は週4日以上の訪問看護を医療保険で受けられるなど、利用回数の上限が広がります。

区分	該当する状態
呼吸管理	在宅酸素療法、気管カニューレ使用、人工呼吸器装着
栄養・排泄管理	中心静脈栄養、経管栄養（胃ろうなど）、留置カテーテル使用、人工肛門・人工膀胱の管理
創傷管理	真皮を越える褥瘡（じょくそう）の管理
その他	点滴注射を週3日以上実施、ドレーンチューブ管理

別表第8に該当する場合は1日に複数回の訪問や、複数の訪問看護ステーションからのサービスを受けることも可能です。状態が複雑な方ほど手厚い体制を組めるよう制度を整えています。

急性増悪が起きたら医療保険に切り替わる仕組みと手続き

介護保険で訪問看護を受けている方でも、症状が急激に悪化した「急性増悪」の場合には医療保険に切り替えて頻回な訪問を受けられます。急性増悪とは、慢性的な疾患の状態が短期間で著しく悪くなることを指す医療用語です。

急性増悪とはどのような状態を指すのか

急性増悪は、それまで安定していた持病の症状が急に悪化し、一時的に集中した医療的ケアを必要とする状態です。たとえば、慢性心不全の方が急に呼吸困難を起こしたり、慢性呼吸器疾患の方の酸素飽和度が急落したりする場面が該当します。

感染症の合併や脱水、転倒による外傷などがきっかけとなることも珍しくありません。こうした急な変化に対応するために、医療保険への一時的な切り替えという制度があります。

主治医が「一時的に頻回な訪問が必要」と判断した場合の対応

急性増悪が起きたとき、主治医が「一時的に頻回な訪問看護が必要だ」と判断すると、特別訪問看護指示書を交付できます。この指示書が出た時点で、訪問看護の保険は介護保険から医療保険に切り替わります。

主治医の判断は診察や電話での病状確認をもとに行われます。急な体調変化があった際は、訪問看護師から主治医へ速やかに連絡が入り、指示書の交付を依頼する流れになるのが一般的です。

切り替え時に押さえておきたい書類と申請の流れ

急性増悪による医療保険への切り替えでは、利用者側が複雑な手続きを行う必要は基本的にありません。主治医が特別訪問看護指示書を交付すれば、訪問看護ステーションが保険の切り替え処理を代行します。

• 特別訪問看護指示書（主治医が交付）
• 訪問看護指示書（通常の指示書がすでに発行済みであること）
• 訪問看護計画書の見直し（訪問看護ステーションが作成）

利用者や家族は、体調の変化を訪問看護師や主治医に正確に伝えることが一番大切です。書類の手配は医療者側が行いますので、遠慮なく相談してください。

特別訪問看護指示書があれば毎日でも訪問看護を受けられる

特別訪問看護指示書が交付されると、通常の訪問看護では対応しきれない頻度でのケアが医療保険で可能になります。入院せずに在宅で集中的な看護を受けたい方にとって、非常に心強い制度です。

特別訪問看護指示書が交付される条件

特別訪問看護指示書は、主治医が「患者さんの病状が急性増悪した」「退院直後で頻回な看護が必要」などの状況を認めた場合に交付する書類です。通常の訪問看護指示書とは別に発行される書類であり、より集中的なケアの根拠となるものです。

気管カニューレを使用している方や、真皮を越える褥瘡がある方については、月2回まで特別訪問看護指示書を交付できるという特例があります。状態が不安定な時期を在宅で乗り越えるための仕組みといえるでしょう。

有効期間は原則14日間だが延長や再交付が認められる場面もある

特別訪問看護指示書の有効期間は、交付日から最長14日間です。この期間中は毎日の訪問看護を医療保険で受けることが可能になります。

項目	内容
有効期間	交付日から14日以内
交付回数	原則として月1回
月2回交付が認められるケース	気管カニューレ使用者、真皮を越える褥瘡がある方
訪問回数	期間中は制限なし（毎日・1日複数回も可能）

14日の期間が過ぎた後も状態が安定しない場合は、主治医の判断で翌月に再度交付を受けることもできます。必要な医療を途切れさせないために、主治医と訪問看護ステーションが連携して対応してくれます。

指示書の発行を主治医に依頼するときのポイント

特別訪問看護指示書は主治医の判断で発行されるものですが、利用者や家族からの相談がきっかけになることも多くあります。「急に痰が増えて吸引の回数が増えた」「退院後の体調が思ったより不安定だ」といった具体的な症状を伝えてください。

訪問看護師に日々の変化を記録してもらい、その情報を主治医に共有するのも効果的な方法です。現場の看護師と主治医の連携がスムーズであるほど、指示書の交付も迅速に進みます。

介護保険と医療保険はどちらが優先？訪問看護の併用ルール

「介護保険と医療保険は併用できない」という声を耳にすることがありますが、正確にはやや異なります。訪問看護では原則として介護保険が優先となりますが、疾患や状態によっては医療保険が優先される例外が数多く存在します。

原則は介護保険が優先だが例外は意外と多い

介護保険の被保険者で要介護認定を受けている方は、訪問看護を利用する際に介護保険が優先されるのが基本ルールです。しかし、別表第7に該当する疾患を持っている場合や、特別訪問看護指示書が交付されている期間は、医療保険での訪問看護に切り替わります。

制度上の優先順位はあるものの、利用者の状態に応じて柔軟に運用できる仕組みが整っています。どちらの保険が適用されるかは、主治医とケアマネジャーが利用者の状況を見ながら判断します。

末期がんや神経難病など医療保険が優先になる場面

末期がんと診断された場合、要介護認定を受けていても訪問看護は医療保険で利用できます。がんの終末期は症状の変化が激しく、介護保険の枠だけでは十分な訪問回数を確保しにくいためです。

同様に、ALSや多発性硬化症などの神経難病も医療保険が優先です。人工呼吸器を装着している方も別表第7に含まれるため、医療保険で訪問看護を受けられます。疾患ごとに保険の適用が変わるため、自分の病名が別表第7に含まれるかどうかを確認しておくことが大切です。

同じ月に介護保険と医療保険を使う場合の注意点

急性増悪によって月の途中で医療保険に切り替わった場合、同じ月の中で介護保険と医療保険の両方を使うケースが発生します。月の前半は介護保険で訪問看護を受け、後半は特別訪問看護指示書のもとで医療保険に切り替わるといった形です。

この場合、介護保険の訪問看護の費用と医療保険の訪問看護の費用はそれぞれ別の計算になります。介護保険の区分支給限度額の消化と、医療保険の自己負担が同時に発生しますので、訪問看護ステーションに費用の見通しを確認しておくと安心でしょう。

医療保険で訪問看護を始めるまでの流れと必要な書類

主治医から訪問看護指示書を受け取ることが、医療保険での訪問看護を始める出発点です。指示書の交付から実際にサービスが始まるまでの流れを順を追って説明します。

主治医からの訪問看護指示書がすべての出発点

医療保険で訪問看護を利用するには、主治医が「訪問看護指示書」を交付する必要があります。訪問看護指示書とは、主治医が訪問看護ステーションに対して看護の内容や注意事項を指示する公的な文書です。

• 訪問看護指示書（主治医が作成し訪問看護ステーションへ交付）
• 健康保険証の確認
• 自立支援医療受給者証（該当する場合）
• 特定医療費（指定難病）受給者証（該当する場合）

指示書の有効期間は最長6か月です。期限が切れる前に主治医に再交付を依頼する必要がありますが、多くの場合は訪問看護ステーションが時期を管理して手配してくれます。

訪問看護ステーションの選び方と契約までの道のり

訪問看護ステーションは地域に複数存在していることが多く、対応できる疾患や営業時間、緊急時の対応体制はステーションごとに異なります。主治医やケアマネジャーに紹介を受けるのが一般的ですが、自分で探して選ぶことも可能です。

ステーションが決まったら、利用契約を結びます。契約時には、訪問の頻度や時間帯、緊急時の連絡方法などを確認します。不安な点があれば契約前に質問し、納得したうえでサービスを開始しましょう。

利用開始後の訪問頻度と1回あたりの時間の目安

医療保険での訪問看護は、原則として週3日が上限です。ただし、別表第7に該当する疾患を持つ方や、特別訪問看護指示書が交付されている期間は、週4日以上の訪問が認められます。

1回の訪問時間は30分から1時間30分が一般的な範囲です。症状の観察、医療処置、リハビリテーション、服薬管理など、主治医の指示内容に応じて訪問看護師がケアを提供します。

訪問の回数や時間は病状の変化にあわせて柔軟に見直せるため、無理のない計画を立てていきましょう。

訪問看護の自己負担額と医療費を軽くする公的制度

医療保険が適用された訪問看護の自己負担は、年齢と所得に応じて1割から3割です。さらに高額療養費制度や公費助成を活用すれば、実質的な負担を大幅に抑えられます。

医療保険適用時の自己負担は年齢と所得で異なる

医療保険で訪問看護を受けた場合の自己負担割合は、利用者の年齢と収入によって変わります。現役世代は3割、70歳以上75歳未満は2割（現役並み所得者は3割）、75歳以上の後期高齢者は原則1割です。

年齢区分	自己負担割合
69歳以下	3割
70〜74歳（一般）	2割
70〜74歳（現役並み所得）	3割
75歳以上（一般）	1割または2割
75歳以上（現役並み所得）	3割

自己負担割合が低くても、訪問回数が多くなれば月額の負担は増えていきます。費用が心配な方は、次に紹介する高額療養費制度の活用を検討してみてください。

高額療養費制度を使えば月々の上限を超えた分が戻る

高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合に、超過分が払い戻される制度です。訪問看護の自己負担額も対象に含まれるため、月々の負担を上限額までに抑えることができます。

上限額は年齢と所得区分によって細かく定めています。たとえば70歳未満で一般的な所得の方であれば、月の上限は約8万円程度です。

入院費や外来診療の自己負担と合算できる「世帯合算」の仕組みもありますので、加入する健康保険組合や市区町村の窓口で確認することをおすすめします。

自立支援医療や小児慢性特定疾病医療費助成も見逃さない

精神疾患で訪問看護を受けている方は、自立支援医療（精神通院医療）を申請すると自己負担が原則1割まで軽くなります。所得に応じた月額上限も設けられており、経済的な負担を大きく減らせる制度です。

小児の慢性疾患については、小児慢性特定疾病医療費助成制度が利用できます。対象疾病に該当する18歳未満の方（引き続き治療が必要な場合は20歳未満まで延長可能）は、医療費の自己負担を大幅に抑えることができます。

指定難病の方には特定医療費助成制度もあります。いずれの制度も申請が必要なため、訪問看護ステーションのスタッフや医療ソーシャルワーカーに相談して、使える制度を漏れなく活用しましょう。

よくある質問

訪問看護の医療保険適用は何歳から対象になりますか？

訪問看護で医療保険が適用される年齢に下限はなく、0歳の乳児から対象になります。40歳未満の方は介護保険に加入していないため、訪問看護を利用する場合は原則として医療保険の対象になります。

40歳以上の方は介護保険との兼ね合いで適用される保険が変わりますが、厚生労働大臣が定める疾病等に該当すれば年齢を問わず医療保険の対象です。主治医に自分の疾患が対象に含まれるか確認していただくとよいでしょう。

医療保険の訪問看護を受けるには主治医の指示書が必要ですか？

はい、医療保険で訪問看護を受けるためには主治医が発行する「訪問看護指示書」が必要です。この指示書がなければ訪問看護ステーションはサービスを提供できません。

指示書には看護の内容や注意事項、訪問頻度の目安などを主治医が記載します。有効期間は最長6か月で、期限前に主治医へ再交付を依頼する流れになります。多くの場合、訪問看護ステーションが更新時期を管理してくれますのでご安心ください。

特別訪問看護指示書の有効期間はどのくらいですか？

特別訪問看護指示書の有効期間は、交付日から最長14日間です。この期間中は毎日でも、あるいは1日に複数回でも訪問看護を受けることができます。

原則として月に1回の交付ですが、気管カニューレを使用している方や真皮を越える褥瘡がある方については月2回の交付が認められています。14日間で状態が安定しない場合は、翌月に改めて交付を受けることも可能です。

訪問看護の急性増悪で医療保険に切り替えるときの手続きはどうなりますか？

急性増悪による医療保険への切り替えは、主治医が特別訪問看護指示書を交付することで成立します。利用者や家族が自分で保険の切り替え手続きを行う必要はありません。

体調の急変を訪問看護師や主治医に伝えると、主治医が状況を判断して指示書を発行します。その後は訪問看護ステーションが保険請求の処理を進めますので、利用者側で書類を準備する負担はほとんどないとお考えください。

訪問看護で医療保険と介護保険を同じ月に併用することはできますか？

同じ月の中で介護保険の訪問看護と医療保険の訪問看護が切り替わるケースはあります。たとえば月の前半は介護保険で訪問を受け、途中で急性増悪が起きて特別訪問看護指示書が交付された場合、後半は医療保険での訪問に切り替わります。

それぞれの保険ごとに費用を別々に計算しますので、月の途中で切り替わった場合はどちらの保険にも自己負担が発生する点にご注意ください。費用面の詳細は訪問看護ステーションの担当者にお尋ねいただくのが確実です。

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