精神科特別訪問看護指示書で月2回の訪問が認められる条件と注意点

精神科特別訪問看護指示書について「月2回の交付は受けられるのか」という疑問を持つ方は少なくありません。

精神科特別訪問看護指示書の交付は原則月1回までであり、通常の特別訪問看護指示書のような月2回交付の特例は適用されません。

ただし、精神疾患をお持ちの方でも状態によっては通常の特別訪問看護指示書への切り替えにより月2回の交付が可能になる場合があります。

この記事では、交付の条件や有効期間、指示書ごとの違いを整理し、在宅療養を安心して続けるための注意点をお伝えします。

精神科特別訪問看護指示書とは？通常の精神科訪問看護指示書と何が違うのか

精神科特別訪問看護指示書は、精神疾患をお持ちの方が服薬中断などで症状が急激に悪化したときに、主治医が短期間の集中的な訪問看護を指示するために交付する文書です。

通常の精神科訪問看護指示書とは交付の目的も有効期間もまったく異なります。

精神科特別訪問看護指示書が必要になる場面

精神科の在宅療養では、ふだんは週1〜3回の訪問看護で安定した生活を送れている方でも、何らかのきっかけで急に状態が悪化する場合があります。

たとえば、服薬を自己判断でやめてしまったり、強いストレスを受けて症状が再燃したりする場面が代表的です。

こうしたとき、通常の訪問回数では十分な観察やケアが行き届かないと主治医が判断すれば、精神科特別訪問看護指示書を交付します。交付を受けた訪問看護ステーションは、14日間を上限に集中的な訪問を行えるようになります。

通常の精神科訪問看護指示書との決定的な違い

通常の精神科訪問看護指示書は、継続的な在宅療養を支えるために交付されるもので、指示期間は最大6か月です。

一方、精神科特別訪問看護指示書は「急性増悪」への一時的な対応を想定しており、有効期間は最大14日間と短く設定されています。

つまり、通常の指示書が「日々の生活を安定させるための土台」であるのに対し、特別訪問看護指示書は「緊急時の集中支援を可能にする切り札」といえるでしょう。

どちらも精神科の主治医のみが交付できる点は共通していますが、目的が根本的に異なります。

精神科訪問看護指示書と精神科特別訪問看護指示書の比較

比較項目	精神科訪問看護指示書	精神科特別訪問看護指示書
目的	継続的な在宅療養の支援	急性増悪時の一時的な集中支援
有効期間	最大6か月	最大14日間
交付回数	月1回	月1回（月2回の特例なし）
交付できる医師	精神科の主治医のみ	精神科の主治医のみ

精神科の主治医だけが交付できる

精神科訪問看護指示書も精神科特別訪問看護指示書も、交付できるのは精神科を標榜する医療機関で診療を担当する精神科の医師に限られます。内科や外科の主治医が代わりに発行することはできません。

そのため、精神科以外の医療機関にかかっている場合は、まず精神科の主治医に相談する必要があります。訪問看護ステーションからも主治医への連絡は可能ですので、困ったときはステーションに相談してみてください。

精神科特別訪問看護指示書が交付される条件｜服薬中断による急性増悪がカギになる

精神科特別訪問看護指示書が交付されるには、患者さんの精神症状が急性増悪（きゅうせいぞうあく＝急激に悪化）していること、そして主治医が「一時的に頻回な訪問が必要」と認めることが前提となります。

服薬中断による急性増悪とはどのような状態か

精神科の治療では、薬の継続が症状の安定に直結します。自己判断で服薬を中断すると、統合失調症では幻聴や妄想が再燃し、うつ病では気分の著しい低下や自傷の危険が高まるケースがあります。

急性増悪とは、こうした症状の急激な悪化を指し、通常の訪問回数では安全な療養生活を維持できない状態です。服薬中断以外にも、環境変化や強いストレスが引き金になることがあり、主治医はこれらを総合的に判断します。

主治医が「一時的に頻回の訪問が必要」と判断する基準

精神科特別訪問看護指示書の交付にあたって、主治医は「恒常的に頻回な訪問が必要な状態」ではなく、「一時的に通常の訪問回数では対応しきれない状態」であるかどうかを見極めます。

慢性的に訪問回数を増やしたいという理由では交付の対象になりません。具体的には、幻覚・妄想の激化、著しい不眠、食事がまったく取れない状態、自傷行為のリスクが急に高まった場合などが該当します。

指示書には「なぜ頻回な訪問が必要なのか」を医師が具体的に記載する決まりになっています。

患者さん本人とご家族の同意も欠かせない

精神科特別訪問看護指示書の交付には、患者さん本人またはご家族の同意が必要です。主治医が一方的に交付するものではなく、ご本人やご家族が「集中的な訪問看護を受けたい」と納得した上で手続きが進みます。

同意の取得は診察時に行われるのが一般的です。訪問回数が増えることへの不安がある場合は、主治医や訪問看護師に遠慮なく質問してください。どのようなケアが行われるのか、事前に確認しておくと安心できるでしょう。

精神科特別訪問看護指示書の交付に必要な条件

条件	内容
患者さんの状態	服薬中断等による急性増悪が認められること
医師の判断	一時的に頻回の訪問看護が必要と認めること
同意	患者さん本人または家族の同意を得ること
交付者	精神科を担当する主治医に限られる
前提条件	精神科訪問看護指示書が交付済みであること

「月2回の交付」は精神科特別訪問看護指示書には当てはまらない

通常の特別訪問看護指示書には「月2回まで交付可能」となる特例がありますが、精神科特別訪問看護指示書にはこの特例は適用されません。月1回が上限であり、この点を誤解しているケースが少なくないため注意が必要です。

通常の特別訪問看護指示書だけに認められた月2回交付の特例

通常の特別訪問看護指示書は原則として月1回の交付ですが、以下の2つの状態に該当する場合に限り、月2回まで交付が認められています。

1つは気管カニューレ（気管に挿入する管）を使用している場合、もう1つは真皮を超える深い褥瘡（じょくそう＝床ずれ）がある場合です。

褥瘡についてはNPUAP分類でⅢ度またはⅣ度、DESIGN-R 2020分類でD3・D4・D5のいずれかに該当する必要があります。

いずれも医療的管理が特に手厚く求められる状態であり、月2回の交付によって最大28日間にわたる集中的な訪問看護を受けることが可能になります。

精神科特別訪問看護指示書は月1回が上限と定められている

精神科特別訪問看護指示書には、気管カニューレや褥瘡を理由とした月2回交付の特例が設けられていません。診療報酬上の規定として、精神科特別訪問看護指示加算は「月1回に限り」算定すると明確に定められています。

そのため、14日間の有効期間が終了した後に再び症状が悪化した場合でも、同じ月の中で2枚目の精神科特別訪問看護指示書を受け取ることはできません。翌月に改めて交付を受けるか、別の方法で対応する必要があります。

特別訪問看護指示書と精神科特別訪問看護指示書の月2回交付の可否

指示書の種類	月2回交付	条件
特別訪問看護指示書	可能	気管カニューレ使用または真皮を超える褥瘡
精神科特別訪問看護指示書	不可	月1回のみ（特例なし）

精神疾患をお持ちの方が月2回の指示書交付を受けたい場合はどうすればよいか

精神疾患の方でも、気管カニューレの使用や深い褥瘡がある場合には、通常の特別訪問看護指示書の対象になる可能性があります。

ただし、精神科訪問看護指示書と通常の訪問看護指示書は同じ月に併用できないという重要なルールがあります。

そのため、月2回の交付を受けるには、精神科訪問看護指示書から通常の訪問看護指示書へ切り替える手続きが必要です。切り替えにあたっては主治医と訪問看護ステーションの双方に相談し、手続きの段取りを確認しましょう。

精神科特別訪問看護指示書の有効期間は14日間｜訪問回数はどこまで増やせるか

精神科特別訪問看護指示書が交付された場合、交付日から14日間を上限に集中的な訪問看護を受けられます。この期間中は通常よりも多い回数・頻度で訪問が行われ、症状の安定を図ります。

交付日から14日以内に集中して訪問を受けられる

精神科特別訪問看護指示書の有効期間は、主治医が指示を行った日から数えて14日以内です。この期間中、訪問看護ステーションは通常の週3回という上限を超えて訪問を行うことが可能になります。

14日間はあくまで上限であり、主治医が「7日間で十分」と判断した場合はそれより短い期間が指定されるときもあります。有効期間は指示書に明記されますので、ご家族も内容を確認しておくとよいでしょう。

1日に複数回の訪問が可能になる条件

精神科特別訪問看護指示書が交付されると、1日に2回以上の訪問も可能になります。ただし、1日複数回の訪問で精神科複数回訪問加算を算定するには、指示書の交付だけでは足りません。

医療機関が精神科在宅患者支援管理料を算定していること、訪問看護ステーションが所定の届出を行っていることなど、いくつかの要件を満たす必要があります。加算の算定可否は、事前にステーションへ確認しておくと安心です。

週4日以上の訪問で手厚いケアを受けられる

通常の精神科訪問看護は原則として週3日までですが、精神科特別訪問看護指示書の交付期間中は週4日以上の訪問を受けることができます。

退院直後で生活リズムが整わない場合や、自傷のリスクが高い時期には、毎日の訪問が行われるケースも珍しくありません。

訪問のたびに看護師が体調や精神状態を確認し、服薬の支援や生活面のサポートを行います。短期間に手厚いケアを受けると、症状の悪化に歯止めをかけ、再入院を防ぐ効果が期待できます。

• 有効期間は交付日から最大14日間
• 週4日以上の訪問が可能になる
• 1日に2回以上の訪問も条件を満たせば実施できる
• 通常の精神科訪問看護指示書も併せて交付されている必要がある

精神科訪問看護指示書と通常の訪問看護指示書は同じ月に併用できない

精神科訪問看護指示書と通常の訪問看護指示書は、同一月に併せて算定することができません。このルールを知らないまま手続きを進めると、レセプト（診療報酬の請求書）の返戻（へんれい＝差し戻し）につながるおそれがあります。

2つの指示書を同時に使えない理由

精神科訪問看護基本療養費と通常の訪問看護基本療養費は、同じ月に併算定できないと制度上定められています。それぞれの指示書が異なる算定体系に基づいているため、2つを同時に運用すると費用計算が矛盾してしまうからです。

精神科の主治医が精神科訪問看護指示書を交付した月には、他の診療科の医師が通常の訪問看護指示書を交付しても、両方を同時に使うことはできません。どちらか一方を選択する形になります。

褥瘡や気管カニューレが必要な精神疾患の方はどう対応すればよいか

精神疾患を抱えながら褥瘡のケアや気管カニューレの管理も必要な方は、精神科訪問看護指示書を取り下げ、通常の訪問看護指示書と特別訪問看護指示書に切り替えることで月2回の交付を受けられる可能性があります。

切り替えの際には、精神科訪問看護指示書がすでに交付されている月であれば、介入初日にさかのぼって通常の訪問看護指示書を作成してもらう必要が出てきます。主治医間の連携と訪問看護ステーションとの事前調整が大切です。

指示書の切り替え時に確認すべき項目

確認項目	確認先	注意点
精神科訪問看護指示書の状況	精神科主治医	同月の指示書取り下げが必要か確認
通常の訪問看護指示書の発行	身体科の主治医	介入初日にさかのぼった日付で発行
特別訪問看護指示書の交付要件	訪問看護ステーション	褥瘡の評価分類を確認しておく

指示書の切り替え手続きで押さえておきたい注意点

指示書を切り替える際に見落としがちなのは、日付の整合性です。精神科訪問看護指示書と通常の訪問看護指示書が同じ月に重複しないよう、切り替え日を明確にしておかなければなりません。

たとえば、月の途中で褥瘡が悪化して特別訪問看護指示書が必要になった場合、精神科訪問看護指示書の指示期間をその月初日からに変更し、通常の訪問看護指示書をその月初日付で改めて発行してもらう形が一般的です。

事務手続きが煩雑になりやすいため、訪問看護ステーションの事務担当にも早めに相談してください。

精神科特別訪問看護指示書の交付を主治医に依頼するときに覚えておきたいこと

精神科特別訪問看護指示書は主治医の判断で交付されますが、ご家族や訪問看護師から「いまの状態では通常の訪問回数では不十分」と伝えることが交付への第一歩になります。

依頼のタイミングは症状が悪化したらすぐが鉄則

服薬を中断した形跡がある、夜中に大声を出すようになった、食事や入浴ができなくなったなど、ふだんと明らかに異なる様子が見られたら、できるだけ早く主治医に連絡を入れましょう。

症状の悪化は時間とともに深刻になる傾向があります。受診日まで待てない状況であれば、訪問看護ステーションを通じて主治医に連絡を取ることも可能です。

訪問看護師は日頃から患者さんの状態を観察しており、医師への報告にも慣れていますので、心強い味方になってくれるでしょう。

訪問看護ステーションと事前に連携を取っておく

精神科特別訪問看護指示書が交付された場合、訪問看護ステーション側でも人員の確保やスケジュール調整が必要になります。指示書の交付前からステーションに「状態が悪化している」と伝えておくと、交付後の対応がスムーズに進みます。

また、ステーション側が精神科訪問看護基本療養費の届出を行っていることも前提条件です。

すべてのステーションが精神科訪問看護に対応しているわけではないため、利用中のステーションの対応状況を事前に確かめておいてください。

指示書に記載してもらう内容を確認しておく

精神科特別訪問看護指示書には、「一時的に頻回な訪問が必要な理由」を具体的に記載する義務があります。

記載内容があいまいだとレセプト返戻の原因になりかねませんので、医師には症状の経過や悪化の状況を丁寧に伝えることが大切です。

あわせて、緊急時の連絡先として医療機関の電話番号が指示書に記載されているかも確認しておきましょう。この情報は訪問看護師が夜間や休日に患者さんの急変に対応する際の命綱になります。

精神科特別訪問看護指示書の主な記載事項

記載事項	記載内容の例
主たる傷病名	統合失調症、双極性障害、うつ病など
頻回訪問の理由	服薬中断による幻聴再燃、自傷リスクの増大など
指示期間	交付日から14日以内の具体的な日付
緊急連絡先	担当医療機関の電話番号

ご家族が精神科特別訪問看護指示書で在宅療養を支えるために気をつけたいこと

精神科特別訪問看護指示書が交付される状況は、患者さんにとってもご家族にとっても不安が大きい時期です。訪問看護師と協力しながら、ご家族だからこそできるサポートを続けることが回復への近道になります。

服薬管理と生活リズムの見守りが再発を防ぐ

精神科特別訪問看護指示書が交付される背景には、服薬中断が関わっているケースが多く見られます。訪問看護師がいない時間帯にも、ご家族が服薬の声かけや確認を行うことで、症状の安定を後押しできます。

• 薬を飲んだかどうかをカレンダーやチェックシートで記録する
• 起床・就寝・食事の時間をなるべく一定にする
• 体調や気分の変化を日記やメモに残しておく

訪問看護師と日頃から情報を共有しておく

ご家族が気づいた変化を訪問看護師に伝えることは、ケアの質を高めるうえでとても大切です。「昨夜はほとんど眠れなかった」「食事を残すことが増えた」といった些細な変化でも、看護師にとっては重要な判断材料になります。

情報共有の方法は口頭でも構いませんし、連絡ノートを活用するのも有効です。訪問看護師がご家族と信頼関係を築けていると、患者さんの状態把握がより正確になり、早い段階で対応策を講じられるようになります。

緊急連絡先と相談窓口を手元に用意しておく

精神科特別訪問看護指示書の期間中は、夜間や休日に患者さんの状態が急変する可能性も想定しておかなければなりません。

指示書に記載されている医療機関の連絡先、訪問看護ステーションの24時間対応窓口、地域の精神科救急情報センターの電話番号を、すぐに見える場所に貼り出しておきましょう。

万が一のときに「どこに電話すればいいかわからない」という事態を防ぐだけでも、ご家族の精神的な負担は大きく軽くなります。いざという場面で慌てないよう、平常時から準備を整えておいてください。

よくある質問

精神科特別訪問看護指示書の有効期間は何日間ですか？

精神科特別訪問看護指示書の有効期間は、主治医が指示を行った日から数えて最大14日間です。14日間はあくまで上限であり、主治医の判断によってはそれより短い期間が指定される場合もあります。

有効期間中は週4日以上の訪問や1日複数回の訪問が可能になり、通常よりも手厚い看護を受けられます。期間が終了した後は、通常の精神科訪問看護指示書に基づいた訪問スケジュールに戻ります。

精神科特別訪問看護指示書は月に2回交付してもらえますか？

精神科特別訪問看護指示書の交付は月1回に限られており、通常の特別訪問看護指示書にある月2回交付の特例は適用されません。

気管カニューレの使用や深い褥瘡があっても、精神科特別訪問看護指示書としては月2回の交付を受けることはできない決まりです。

月2回の交付が必要な場合には、通常の訪問看護指示書と特別訪問看護指示書への切り替えを主治医に相談してみてください。ただし、精神科訪問看護指示書と通常の訪問看護指示書は同月に併用できないため、切り替えの手続きが必要になります。

精神科特別訪問看護指示書を交付できるのはどの医師ですか？

精神科特別訪問看護指示書を交付できるのは、精神科を標榜する医療機関で診療を担当する精神科の医師のみです。内科や外科など、精神科以外の診療科の医師が代わりに交付することはできません。

精神科の主治医がいない場合は、まず精神科の医療機関を受診して主治医を決める必要があります。訪問看護ステーションに相談すれば、地域の精神科医療機関を紹介してもらえることもあります。

精神科特別訪問看護指示書だけで訪問看護を受けることはできますか？

精神科特別訪問看護指示書だけでは訪問看護を受けることはできません。精神科特別訪問看護指示書の交付を受けるには、あらかじめ精神科訪問看護指示書が交付されていることが前提条件になります。

精神科訪問看護指示書が土台となり、急性増悪時の上乗せとして精神科特別訪問看護指示書が交付される仕組みです。2つの指示書がセットで機能するとお考えください。

精神科特別訪問看護指示書の交付期間中に訪問できる職種にはどのような制限がありますか？

精神科訪問看護の対象職種は、看護師、准看護師、保健師、精神保健福祉士、作業療法士の5職種に限定されています。

理学療法士や言語聴覚士は精神科訪問看護の対象外であり、精神科特別訪問看護指示書が交付されていても訪問を行うことはできません。

身体面のリハビリが必要な場合は、通常の訪問看護指示書に切り替えたうえで理学療法士の訪問を手配する方法を検討してください。主治医と訪問看護ステーションに早めに相談されることをおすすめします。

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